恩替卡韋與替諾福韋慢性乙肝患者如何選擇

文·楊茜（南昌大學第一附屬醫院感染科，副主任醫師）

2015年版中國《慢性乙型肝炎防治指南》推薦抗乙肝病毒一線藥物為恩替卡韋及替諾福韋。這兩種藥物其藥效、服藥注意事項、耐藥率、長期應用安全性等方面有所不同。

一、藥效

恩替卡韋（ETV）： ETV治療5年 ， HBeAg陽 性 CHB患 者 HBV DNA轉陰率為94%，谷丙轉氨酶復常率為80%，88%的患者獲得肝纖維化改善。

替諾福韋（TDF）：TDF治療5年的肝臟組織學改善率為87%，肝纖維化逆轉率為51%；在治療前被診斷為肝硬化的患者中（Ishak評分為5或6），經5年治療后，74%患者的Ishak評分下降至少1分。經過8年TDF治療，HBeAg陽性患者的HBV DNA轉陰率為98%，HBeAg血清學轉換率為31%，HBsAg消失率為13%。HBeAg陰性患者的HBV DNA轉陰率為99.6%。并且TDF治療核苷（酸）類似物經治患者48周至168周的研究顯示，無論是拉米夫定耐藥、阿德福韋酯耐藥、恩替卡韋耐藥，還是阿德福韋酯應答不佳、拉米夫定聯合阿德福韋酯耐藥等情況，TDF都表現出較高的抗病毒效應，且耐受性良好。

從抑制乙肝病毒的能力來說，恩替卡韋和替諾福韋均具有很強的抑制能力，所以對于初始治療的慢性乙肝患者而言，兩者都同樣適合，均可選擇。

二、用藥劑量和用藥注意事項

恩替卡韋和替諾福韋用藥次數都是每天一次，每次1片。唯一不同點是恩替卡韋每片劑量為0.5mg，替諾福韋每片劑量為300mg。

恩替卡韋的用藥條件是服藥時間與飲食之間需要間隔2小時，替諾福韋在這一方面沒有特殊要求，任意時間用藥都可。但是需要注意的是，這兩種藥最好每天在同一時間段服用，規律用藥。

三、耐藥率

在初始治療即選用恩替卡韋的慢性乙肝患者中（HBeAg陽性或陰性），恩替卡韋治療5年的累積耐藥發生率為1.2%。然而，在已發生拉米夫定耐藥的患者中，使用恩替卡韋治療5年的累積耐藥發生率升高至51%。經過8年替諾福韋治療，未檢測到替諾福韋相關耐藥。

兩者的耐藥屏障都很高，從耐藥率方面比較而言，替諾福韋要低于恩替卡韋。發生恩替卡韋耐藥后可換用替諾福韋或加用阿德福韋酯。

四、長期治療安全性

恩替卡韋未發現腎毒性，但在嚴重肝病患者中偶有發生乳酸酸中毒的報道，應引起關注。

替諾福韋在長期治療過程中，2.2%的患者發生血肌酐升高≥0.5 mg/dl，1%的患者發生肌酐清除率低于50 ml/min，長期用藥的患者應監測腎功能和血磷，警惕腎功能不全和低磷性骨病的發生。

五、特殊人群治療

1.妊娠及哺乳期婦女：恩替卡韋屬于妊娠C級藥物，對于正在備孕或已孕婦女為了避免對胎兒造成影響，不建議使用。如在服用恩替卡韋治療期間發生意外懷孕，換用替諾福韋治療后可繼續妊娠。對于哺乳期婦女也不建議使用。

替諾福韋屬于妊娠B級藥物，備孕及已孕婦女均可選用替諾福韋抗病毒，但在服用期間目前暫時不建議母乳喂養。

2.兒童：兒童乙肝病毒感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療，但對于進展期肝病或肝硬化患兒應及時抗病毒治療，同時需考慮長期治療安全性及耐藥性問題。2歲以上可選用恩替卡韋抗病毒治療，12歲以上可選用替諾福韋抗病毒。

3.HBV合并HIV感染患者：對于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴細胞≤500/μL，無論慢性乙肝處于何種階段，均應開始抗逆轉錄病毒治療（ART）， 優先選用替諾福韋加拉米夫定，或替諾福韋加恩曲他濱。

4.乙肝導致的肝功能衰竭：乙肝病毒導致的急性、亞急性、慢加急性及慢性肝功能衰竭患者應盡早應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，恩替卡韋和替諾福韋均作為首選。

5.乙肝相關性肝癌：對于乙肝相關肝癌的患者抗病毒治療可顯著延長肝癌切除術后無復發生存期及提高總體生存率，對于HBV DNA陽性的肝癌患者，恩替卡韋和替諾福韋均作為首選。

6.肝移植患者：對于乙肝相關肝病接受肝移植患者，應盡早使用抑制乙肝病毒作用強且耐藥率低的核苷（酸）類似物抗病毒治療，恩替卡韋和替諾福韋均作為首選。