慢乙肝患者該如何抗病毒治療

文·朱萍（天津市第三中心醫院）

大量的研究和臨床經驗表明，慢乙肝有效的抗病毒治療可以減緩肝硬化的進展，大大降低肝癌的發生機率。

HBV感染的自然史一般可人為劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低(非)復制期和再活動期。免疫耐受期時病毒載量很高，ALT正常，肝組織無明顯炎癥壞死，機體免疫系統沒有被激活，處于相對靜止狀態，與乙肝病毒“和平共處”，目前的抗病毒藥物治療效果有限，國內外指南均不推薦進行抗病毒治療。免疫清除期時HBV DNA增高，ALT升高，肝組織學中度或嚴重炎癥壞死，肝纖維化可快速進展，部分可發展為肝硬化和肝功能衰竭。這個時期抗病毒治療效果好。

具體推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件: （1） HBV DNA 水平: HBeAg 陽性患者，HBV DNA≥20000 U/ml （相當于105拷貝/ml）; HBeAg 陰性患者，HBV DNA≥2000 U/ml（相當于104拷貝/ml） ;（ 2） ALT水 平 : 一 般 要 求ALT＞2×參考值上限（ULN），但如果肝病進展風險較大，ALT持續處于（1- 2）×ULN，可考慮給予抗病毒治療。

對持續HBV DNA 陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者：（1）存在明顯的肝臟炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。（2）ALT持續處于（1- 2）×ULN，特別是年齡＞40歲，建議行肝穿刺或無創性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療。（3）ALT持續正常（每3個月檢查1次，持續12個月），年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿刺或無創性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療。（4）存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg 情況，均建議積極抗病毒治療。

目前抗病毒治療有α干擾素（IFNα）和核苷(酸)類藥物。IFNα不僅有抗病毒作用，同時有免疫調節作用，它的優點體現在有比較高的e抗原血清學轉換，就是所謂的大三陽轉成小三陽，療程有限，并且停藥后療效會比較持久，無耐藥困擾，它的缺點是相對核苷類口服藥物有較多的不良反應，需要注射。核苷類藥物最直接的優點就是口服方便，毒副作用也比較少，而且抗病毒的療效好，HBV DNA下降的比較快。然而，核苷類藥需長期服藥，維持治療才有維持效果，不能隨意停藥，長期使用還可能有耐藥風險。

那么眾多抗病毒藥物中，患者該如何選擇抗病毒治療方案呢？美國肝病學會（AASLD）推薦聚乙二醇干擾素PEG- IFN、恩替卡韋、替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）作為初治免疫清除期乙肝患者的首選藥物。伴有腎功能不全或骨骼相關疾病或有相關疾病風險的患者應考慮TAF或恩替卡韋，但肌酐清除率＜15 ml/min或腎臟透析患者不建議服用TAF。對于代償期肝硬化患者接受抗病毒治療，首選恩替卡韋、TDF 或TAF。乙肝失代償期肝硬化患者推薦恩替卡韋或TDF。最近國內也在探索，使用口服核苷類藥物的慢性乙型肝炎患者，如果實現了HBV DNA轉陰、“大三陽”轉“小三陽”，且HBsAg較低，可以聯合IFNα治療，部分患者可將病毒完全清除，HBsAg轉陰，實現安全停藥，達到乙肝臨床治愈。

慢乙肝的治療是一個長期的過程，絕不是一蹴而就的過程，需要患者和醫生的耐心配合。有些患者在接受抗病毒治療一段時間后，各項指標恢復正常，自作主張，停止治療，往往會導致患者病情加重，或病情惡化；還有些患者雖然一直服用抗病毒藥物，但是往往忽視監測，病毒發生變異耐藥或進展至肝硬化、肝癌。因此治療過程中患者需定期監測HBV DNA、生化學指標、甲胎蛋白和超聲檢查以及藥物不良反應等。