關于ALT，您應該了解的

文·程書權（桂林市第三人民醫(yī)院肝病科，主任醫(yī)師、教授）

肝功能檢查是臨床各科和健康體檢中最為普遍而常用的血液生化學檢查項目之一，尤其其中的谷丙轉氨酶(ALT)和谷草轉氨酶(AST)等酶學水平的測定，由于其靈敏度高、價廉易得、重復性好而備受醫(yī)患雙方的共同青睞。目前其活性測值不僅用于篩查與評價肝臟疾病，還被作為監(jiān)測總體健康狀況的客觀指標之一。異常的即便是輕微超標ALT等肝功能測值，常引起無癥狀患者或體檢者的極大焦慮與擔憂。掌握ALT來源、分布及正常值界定的有關知識，無論對于健康體檢的評判還是疾病狀況的把控都不可或缺。

1.ALT的來源與分布

轉氨酶或稱氨基移換酶，是細胞內(nèi)一組催化氨基(- NH4+)在氨基酸與α- 酮酸間相互轉移的酶類，能夠將氨基從一個氨基酸供體分子轉移至另一個受體分子，參與人體內(nèi)的多種非必需氨基酸的代謝與合成， ALT和AST是其中最重要的兩種。二者主要分布于肝細胞內(nèi)， 僅有一小部分存在于肌肉細胞中。ALT作為一種非特異性細胞內(nèi)功能酶， 在機體組織細胞內(nèi)廣泛存在，以肝細胞含量最多，其次為心肌、腦和腎臟組織，脂肪組織、腸道、前列腺亦有少量。在肝細胞中，ALT主要存在于細胞質(zhì)，少量存在于線粒體內(nèi)，其活性較血清高100倍。 AST廣泛存在多種器官中，按含量多少順序分布于心、肝、骨骼肌和腎等， 肝中70%存在于肝細胞線粒體中。由于肝內(nèi)ALT和AST濃度活性分別為血清的3000和7000倍，在肝細胞膜通透性增加時，即使無明顯的肝細胞壞死，細胞內(nèi)的轉氨酶也會因巨大的濃度梯度而滲溢入血液中，呈現(xiàn)不同程度的測值異常，1%肝細胞的壞死，足以使血清中ALT值增高1倍。因此血清轉氨酶水平被臨床作為反映肝細胞損害的敏感指標。大多數(shù)情況下，ALT和AST升高程度與肝細胞受損程度相一致， 但測值高于正常水平并不一定等同于肝臟存在疾病。即使確有肝臟疾病的存在，其測值與肝病的急緩、輕重程度并非總是呈現(xiàn)良好的線性關系。如5%- 10%的慢性乙型肝炎(CHB)、15%的慢性丙型肝炎(CHC)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者ALT水平可能保持在正常值范圍; 而甲型肝炎病毒感染造成的急性肝損害，血清ALT和AST水平可于短期內(nèi)急劇升高達數(shù)百倍，但大多可完全康復，幾無慢性遷延不愈的情況存在。相反，通常CHC患者雖然肝細胞出現(xiàn)了持續(xù)性的炎癥損傷， 有的甚至漸進為肝硬化、已經(jīng)出現(xiàn)了腹水或癌變，但ALT和AST水平可能僅僅只是稍微升高或不顯示升高。由于取樣界定正常值范圍的誤差和局限性，少數(shù)健康人(約2.5%)會有ALT的輕度增高。其他多種疾病，如心肌梗死、肝臟外因性鈍性損傷等亦會導致肝酶水平的測值異常。

2.某些ALT測值正常的人群肝臟其實存在病變

目前國內(nèi)醫(yī)院長期沿用的ALT正常參考范圍為5 - 40 IU/L。由于在不同取樣人群、醫(yī)院、試劑、參考標準、生化檢測儀器與方法等進行檢測所獲數(shù)據(jù)有很大的差異，故所謂的“正常值”僅僅是一個相對的概念，其測值正常者并不能完全代表肝臟沒有炎癥。多項研究顯示ALT正常的乙型肝炎患者中，做肝活檢發(fā)現(xiàn)有30%- 50%存在明顯的肝臟壞死炎癥和纖維化等肝臟組織學異常；國外研究發(fā)現(xiàn)ALT正常的非酒精性脂肪肝患者中，35.3%存在有明顯肝纖維化、早期肝硬化等組織學異常，59% 的病例存在肝炎改變。從死亡風險看也有同樣的結果，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，ALT處于正常范圍內(nèi)的慢性肝病患者的死亡風險也隨ALT水平不同而有差異：與＜20 IU/L的男性相比，ALT水平為30 - 39 IU/L者的死亡風險顯著增加。韓國的一項研究還顯示，ALT水平與死亡風險呈正相關，即使ALT僅有1- 2倍輕度升高，其心血管疾病(CVD)死亡風險、肝臟相關死亡風險及全因死亡率都有不同程度的升高。說明恰當判斷與解讀ALT的測值水平對被檢查者健康狀況和疾病與生存有著十分重要的意義，而按照＜40 IU/L的標準有可能漏檢少部分有風險的潛在患病人群。

國外大多將男性30 IU/L、女性19 IU/L以下界定為正常，遠低于我國。國內(nèi)外乙肝防治指南推薦，HBV載量異常的患者抗病毒治療標準為ALT持續(xù)升高≥2×正常值上限，按國外的正常值界限，即CHB患者如果ALT水平男≥60 IU/L和女≥38 IU/L，需要給予抗病毒治療，我國不論男女需要≥80 IU/L才給予抗病毒治療。如下調(diào)ALT正常值標準至男34 IU/L、女25 IU/L，可使診斷常見慢性肝臟疾病的敏感性從18%提高至33%，利于早期發(fā)現(xiàn)肝臟疾病患者。正常范圍高值組的患者中肝臟病理改變的發(fā)生率高于ALT正常范圍低值組；下調(diào)ALT正常值上限到25 IU/L后，肝纖維化的發(fā)現(xiàn)率可從5%增加到25%，存在肝臟炎癥情況的發(fā)現(xiàn)率從20%增加到41%；下調(diào)ALT正常上限值有利于對慢性肝病預后的評估等。

下調(diào)ALT正常值可能帶來以下不良后果：(1)可能高估肝臟實際存在的炎癥程度，很多治療對象因此被人為擴大，如年輕非激活狀態(tài)的HBV攜帶者和免疫耐受期乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性者；(2)由此帶來的過度治療勢必加速誘導HBV核苷類耐藥株和多重耐藥株的出現(xiàn)，增加未來的治療難度；(3)增加社會恐慌和患者心理負擔，并可能因之造成很大的社會壓力；(4)給臨床醫(yī)師制定治療決策帶來新的困惑；(5)醫(yī)保費用將因此激增，患者和社會的經(jīng)濟負擔將因此增加。因此，目前我國依然沿用既往的正常值標準。