《思考心電圖之162》答案

本例3通道動態心電圖示：下圖QRS波群基本一致，RR間期絕對不規則，雖顫動波不明顯，但仍然可以明確是心房顫動。本圖在有限的心電圖片段的情況下，多數讀者均將QRS波群后的波形誤認為逆行P波（P-波），從而使得心電圖診斷出現偏差。圖中酷似P-波的成分實際上仍是QRS波群的一部分，系非特異性心室內傳導阻滯引起QRS波群分裂成前后兩個波群，從而使得QRS波群整體寬度達220ms。如此，上、中兩圖的寬大畸形QRS波群也可以明確為室性期前收縮及室性心動過速，其中上圖室性期前收縮及室性心動過速起源于阻滯區域外向阻滯區傳導，引起阻滯部分在QRS波群后；中圖室性心動過速起源于阻滯區域，向非阻滯區域傳導，因此，阻滯區形成的QRS波群在前。唯獨中圖第3個QRS波群的后半部分與其余不一致，可能系傳導至阻滯區的徑路不同引起。本例患者房間隔缺損修補術后25年，眾所周知，房間隔缺損的時候心電圖常會表現會右束支傳導阻滯圖形，并且部分右束支傳導阻滯圖形可呈現多相QRS波群或碎裂波群。早年房間隔缺損修補基本依賴開胸外科手術，對心臟本身又是一種不可避免的損傷，造成非特異性心室內傳導障礙。不妨把寬大畸形的QRS波群，尤其是后半部分QRS波群理解為右束支傳導阻滯的終末延緩部分，如此一來就簡單明了。

綜上所述，本例動態心電圖診斷：（1）心房顫動；（2）非特異性心室內傳導阻滯（提示同源心室分離）；（3）雙源室性期前收縮，時呈短陣室性心動過速；（4）ST段、T波改變。