解剖學消融在心室流出道室性期前收縮中的應用

張新民 陳延茹 陳小鋒 黃曉芳 李岳春 林加鋒

心室流出道室性期前收縮或室性心動過速（PVCs/VT）多數起源于右心室流出道（RVOT），少數起源于左心室流出道（LVOT）或心大靜脈遠端（DGCV）。這些區域起源的室性心律失常標測與消融方法多數采用激動順序標測尋找“最早”激動點結合起搏標測（起搏標測與自發室性心律失常匹配度高，應用強生公司的PASO軟件比對兩者相似度＞95%，或目測兩者≥11/12導聯相同）來確定試消融和有效靶點。然而有部分患者，在這些區域的“最早”激動點結合起搏標測匹配度良好的位點進行消融無效，或放電消融時室性心律失常可消失，但停止消融再現，此時，往往需要尋找臨近區域距離“最早”激動點最近的位點進行消融有效。筆者在臨床中發現1例患者在DGCV最早點消融無效，最終經距離最早點最近的左冠竇消融成功，現報道如下。

患者男性，64歲。反復心悸、胸悶7年余，多次心電圖檢查示頻發PVCs，24h動態心電圖示PVCs 26 748次。服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效入院。入院時心電圖（圖1）可見頻發單形性PVCs，其 QRS形態在Ⅰ呈 rs型，V1呈 R型，V2～V6呈 Rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型（頂峰尖銳無切跡），RⅡ＜RaVF＜RⅢ，aVR、aVL 呈 QS 型，QSaVL＞QSaVR，胸導聯移行區在V1之前。血清電解質、心肌酶譜、出凝血時間、甲狀腺功能、X線胸片等檢查均正常。超聲心動圖示左心室舒張末期內徑58mm，左心室射血分數（LVEF）52%，提示左心室增大，LVEF略降低。臨床診斷：頻發PVCs，左心室增大伴收縮功能略降低。決定行射頻導管消融（下稱消融）治療。

患者入院后經適當的術前準備，于入院第2天行心臟電生理檢查及消融術。首先穿刺右頸內靜脈置入冠狀靜脈竇導管至DGCV最遠端，結果發現其遠端（CS1，2）PVCs時的 V 波領先體表心電圖 QRS 波群達-37ms（圖2）。因V1呈R型，仍考慮LVOT起源可能，故直接穿刺右側股動脈置入8F動脈鞘，經鞘置入8F冷鹽水灌注消融導管在主動脈竇進行標測，結果在主動脈根部的左冠竇標測到PVCs時心室電位領先體表心電圖的QRS波-17ms，隨后在二尖瓣-主動脈瓣連接區（AMC）標測到PVCs時心室電位領先體表心電圖的QRS波領先-22ms（圖3，見插頁），此處以8V電壓起搏未能奪獲心室；此處以溫控43℃，能量35W，阻抗150Ω，冷鹽水流速17ml/min試消融無效。隨后穿刺股靜脈置入R0 Swartz鞘（8F），經鞘置入消融導管至冠狀靜脈竇進行標測，結果在DGCV最遠端標測到PVCs時心室電位領先體表心電圖QRS波群領先-37ms（圖4，見插頁），此處以8V電壓起搏未能奪獲心室，經冠狀動脈造影顯示此處與冠狀動脈左主干及其主要分支距離均≥1cm，可以安全進行試消融，此處預設溫控43℃，能量30W，阻抗 300Ω，冷鹽水流速45ml/min試消融，約18sPVCs消失，鞏固消融120s，停止消融約8min后PVCs再現。隨后又至肺動脈竇進行標測，結果在肺動脈左竇標測到PVCs時心室電位領先體表心電圖的QRS波群-15ms（圖5，見插頁），此處以溫控43℃，能量35W，阻抗150Ω，冷鹽水流速17ml/min試消融無效。最后經測量發現，DGCV試消融有效，但停止消融再現的靶點距離AMC對應的心內膜無效靶點8.8mm，距肺動脈左竇無效靶點13.1mm，距左冠竇12mm（圖6，見插頁）。考慮到距DGCV試消融（消融有效，停止再現）最近的心內膜面（AMC）試消融無效，其起源點可能在相對較近的左冠竇（與DGCV試消融靶點相距12mm），故最終至左冠竇進行標測，此時消融靶點的選擇只觀察其與DGCV試消融靶點兩者的距離，以兩者間的最短距離作為試消融靶點，而不考慮PVCs時心室電位的領先程度，但試消融時應注意靶點與冠狀動脈左主干及其主要分支的距離。此處預設溫度43℃，能量50W，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度20ml/min試消融（圖7，見插頁），放電約8s PVCs消失，鞏固消融90s。隨后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見PVCs。術后持續心電監護48h未見PVCs。術后3個月復查動態心電圖PVCs56個/24h，超聲心動圖示左心室舒張末期內徑縮小至50mm，LVEF上升至66%。

圖1 患者入院時體表12導聯心電圖

圖2 PVC時冠狀靜脈竇遠端的V波領先體表心電圖QRS波群達-37ms

圖3 經主動脈竇及AMC標測與AMC試消融無效

圖4 PVCs時DGCV的V波領先體表心電圖QRS波達-37ms，此處試消融無效

圖5 肺動脈竇標測與試消融無效靶點

圖6 DGCV試消融點（消融有效，停止再現）距AMC試消融點8.8mm，距肺動脈左竇試消融點13.1mm，距LCC12mm

圖7 LCC有效靶點（距DGCV試消融靶點最短距離12mm）

討論PVCs是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環（三尖瓣環、二尖瓣環）、左心室間隔部、主肺動脈干等，導管射頻消融安全有效。有關左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區、三尖瓣環、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環心內膜與心外膜及鄰近房室環間隔部PVCs/VT的導管消融治療及心電圖特征我們已經作了相關的研究與報道[1-8]。歐陽非凡等[9]報道，當PVCs/VT的QRS波群呈CLBBB伴心電軸下偏時，其起源點來自于心室流出道，此時V1～V2QRS形態可鑒別LVOT或RVOT起源，當V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波時間/QRS時間＞0.5時，起源于LVOT，反之，起源于RVOT。然而，近來Yoshida等[10]研究發現，胸導聯移行指數（指PVCs/VT時胸導聯移行區-竇性心律時胸導聯移行區的差值）對鑒別LVOT與RVOT室性心律失常具有更高的敏感性、特異性及準確性，當胸導聯移行指數＜0時（即PVCs/VT胸導聯移行早于竇性心律），考慮起源于LVOT，否則起源于RVOT。

本例患者胸導聯QRS形態符合LVOT尤其是AMC起源特征[7]，然而，在主動脈竇標測無理想靶點（左冠竇“最早”僅領先PVCs的體表心電圖QRS波-17ms），AMC相對較早僅領先PVCs的體表心電圖QRS波群-22ms且試消融無效；隨后至DGCV遠端標測到“最早”領先PVCs的體表心電圖QRS波群-37ms，此處試消融18sPVCs消失，但停止消融再現，提示消融靶點距離起源點仍有一定的距離（＞7mm）。此時的消融策略是至消融有效（停止再現）相對應且距離最近的心內膜（如AMC或肺動脈竇）或心外膜（如左冠竇）等區域進行標測與消融。本例DGCV相對應且距離最近的心內膜是AMC[兩者相距8.8mm，如果起源點在DGCV對應的心內膜，則經AMC消融應有效（DGCV消融向心內膜方向滲透7mm，AMC的心內膜消融向心外膜方向滲透7mm，7mm+7mm=14mm＞8.8mm）] 試消融無效，提示其起源點不在DGCV相對應的心內膜面，而在其遠端的心外膜面。本例DGCV與左冠竇的最短距離為12mm，但在DGCV消融時PVCs消失，停止消融再現，提示PVCs的起源點在DGCV消融點遠端＞7mm處，而左冠竇與DGCV消融點最短距離為12mm（12mm-7mm=5mm，也就是說左冠竇距PVCs的起源點最短距離可能僅5mm），故經左冠竇消融可能成功消除PVCs并最終以高功率消融成功。

本例報道提示，對心室流出道及鄰近結構起源的室性心律失常，絕大多數患者應遵循傳統的激動順序（尋找“最終”激動點）結合起搏標測（起搏的12導聯心電圖QRS波群形與自發室性心律失常≥11/12相同或應用強生公司的PASO軟件比對兩者相似度在95%以上）作為試消融靶點并消融成功。但在少數患者經上述標測方法消融失敗時，采用經消融即時有效，停止再現相對應的心內膜或心外膜最短的位點進行標測與消融可能是有效的，這種方法，我們將其定義為“解剖學消融”，此外，我們認為在應用“解剖學消融”時值得注意的是：（1）激動標測的領先度不重要；（2）起搏標測相似度不重要；（3）重要的是尋找經消融即時有效，停止再現相對應的心內膜或心外膜最短距離且能安全進行消融的位置；（4）由于X線對測量上述對應區域的距離存在缺陷，此時三維標測系統對測量其距離有優勢，故在消融上述特殊患者時，應盡可能應用三維標測系統進行標測與消融；（5）此區域進行解剖學消融時，可能需要較高的功率（本例50W消融）。認識解剖學消融在心室流出道及鄰近結構起源的室性心律失常中的應用，對進一步提高此區域室性心律失常的消融成功率、縮短手術時間及X線曝光時間將有所裨益。