房性期前收縮的Lorenz RR散點圖4例

龍佑玲 蘇勇 戴靜 劉明 盧僖 熊霖 張麗萍

房性期前收縮為動態心電圖分析中最常見的心律失常之一，根據其發生機制不同，在動態心電圖中，常以多種形式出現，根據其復雜程度不同，動態心電圖的分析耗時長短不等。本文對頻發房性期前收縮的LorenzRR散點圖進行分析，對其中的4例典型病例的圖形特征歸納總結，以期對動態心電圖分析中不同形式房性期前收縮的快速診斷有所幫助，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇昆明市中醫醫院2015年5月至2017年5月動態心電圖診斷為頻發房性期前收縮的患者149例，對其中4例具有代表性患者的動態心電圖資料進行Lorenz RR散點圖圖形特征分析。

1.2 研究方法 采用深圳市博聲醫療器械有限公司eCardio 7.0型動態心電圖分析系統，記錄時間不少于22h。Lorenz散點圖的制圖方法：由動態心電圖分析系統中的Lorenz RR散點圖制圖軟件自動提取RR間期，生成散點圖。制圖原理為：在直角坐標系的第一象限中，取任意RR間期（RRn）為X值，隨后的RR間期（RRn+1）為Y值，連續追蹤作圖自動生成24h散點圖，所有散點均表達于同一象限中[1]。

1.3 診斷標準 房性期前收縮的診斷標準：提早的P’波、P’-QRS-T波群，QRS波群可伴室內差異性傳導呈束支或分支阻滯型。室上性期前收縮連發3次或以上可診斷為室上性心動過速[2]。

2 結果

4例患者的Lorenz散點圖特征不同，具體如下。

例1 患者男性，62歲。因反復胸悶、胸痛2年余，再發加重10d入院。既往有2型糖尿病史。臨床診斷：冠心病，心絞痛型，心功能Ⅱ級。散點圖見圖1。

圖1 例1患者的散點圖

由圖1可見，Lorenz散點圖呈四分布圖形，位于45°線的棒球拍形穩態吸引子形態飽滿，為竇性心律圖形；在其兩側分別有位于加速區與減速區呈片狀對稱分布的非穩態吸引子，逆向心電圖分別為期前收縮前點與期前收縮主點圖形；位于加速區靠近棒球拍吸引子的非穩態吸引子與之部分重合，為期前收縮后點圖形。加速區遠端見零星散點，為少量期前收縮二聯律圖形；45°線近端見零星散點，為少量短陣心動過速圖形。動態心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）頻發多源房性期前收縮，少量房性期前收縮二聯律；（3）短陣房性心動過速。

例2 患者女性，81歲。因股骨頭壞死入院行髖關節置換術，既往有高血壓病史。臨床診斷：（1）股骨頭缺血性壞死并骨性關節炎；（2）高血壓病Ⅱ級，極高危。散點圖見圖2。

由圖2可見，Lorenz散點圖近端四分布圖形與圖1相似。遠端慢減速區與慢加速區有兩對部分重疊的非穩態吸引子，分別呈“順向型”和“逆向型”分布。經逆向心電圖“順向型”吸引子為順傳房性期前收縮（圖3），分別為其未順傳前點與后點集。“逆向型”為房性期前收縮未順傳伴加速性室性自主心搏（圖4）。加速區平行于Y軸的零星散點為偶發室性期前收縮。動態心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）頻發房性期前收縮，部分房性期前收縮未順傳，部分伴加速性室性自主心搏。

圖2 例2患者的散點圖

例3 患者女性，71歲。血壓升高5年，心悸、胸悶半年入院。臨床診斷：高血壓心臟病，心功能Ⅱ級。散點圖見圖5。

圖3 例2患者的心電圖

圖4 例2患者的心電圖

圖5 例3患者的散點圖

由圖5可見，Lorenz散點圖中散點集C由吸引子C1和C2重疊形成。吸引子A、B、C1、D1共同構成第一組房性期前收縮四分布圖；吸引子A、B、C2、D2共同構成第二組房性期前收縮四分布圖；遠端分別見二對吸引子，次遠端的G、H吸引子逆向心電圖證實為單次房性期前收縮未順傳（圖6），分別為其前點與后點集。最遠端的I和J吸引子，為成對房性期前收縮未順傳（圖7）。45°線近端類圓形吸引子F為短陣房性心動過速散點集，E吸引子為房性期前收縮二聯律散點集。動態心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）頻發房性期前收縮，部分成對、呈二聯律、三聯律、反復發生短陣房性心動過速；（3）部分房性期前收縮未順傳，成對房性期前收縮未順傳。

圖6 例3患者的心電圖（P'波為未順傳房性期前收縮）

圖7 例3患者的心電圖（P1'波、P2'波為成對未順傳房性期前收縮）

例4 患者男性，69歲。因反復心悸、胸悶2月余。加重伴乏力5d入院。臨床診斷：（1）心律失常；（2）慢性腎功能不全。散點圖見圖8。

圖8 例4患者的散點圖

由圖8可見，Lorenz RR散點圖為復雜的多分布圖形，A、B、C吸引子以及重合于A中的吸引子構成一組“隱形四分布圖形”，C吸引子平行于Y軸，逆向心電圖顯示為偶聯間期大致相等的房性期前收縮。A、D、E、F吸引子構成另一組四分布圖形，心電圖顯示為另一種偶聯間期不固定的房性期前收縮。遠端G、H吸引子為房性期前收縮未順傳前點與后點集。45°線上遠端的零星散點為房性期前收縮未順傳二聯律點集。近端類圓形致密的吸引子I為反復發作的室上性心動過速散點集（圖9）。次近端相對稀疏J吸引子為成對房性期前收縮點集。動態心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）頻發多源房性期前收縮，成對房性期前收縮，部分房性期前收縮未順傳；（3）陣發性室上性心動過速（考慮折返性質）；（4）偶發加速性室性逸搏，室性融合波。

3 討論

房性期前收縮是動態心電圖中常見的心律失常。根據其發生機制可有不同表現形式[3]。復雜的房性心律失常在動態心電圖分析中耗時費力，有時還會有遺漏。心電散點圖將心電信息以點的形式表達于平面直角坐標系中，是相同的心率在45°線上形成散點集，當節律從一種向另一種轉換時，在45°線兩旁形成的散點集[4]。房性期前收縮在和竇性心律相互轉換時可在坐標系中形成特征性的Lorenz圖。不同發生機制的房性期前收縮，Lorenz RR散點圖有不同的特征性圖形。根據散點圖的不同特征，可以對不同形式的房性期前收縮作出初步診斷，并對其發生機制進行初步判斷。

房性期前收縮的Lorenz散點圖呈四分布圖形或隱形四分布圖形。45°線上棒球拍圖形為竇性心律點集，兩旁分別為房性期前收縮點集和期前收縮前點集，加速區遠端距竇性點集較近的為期前收縮后點集。4個散點集構成房性期前收縮特征性四分布圖形（例1）。當代償間期與竇性周期相近時，期前收縮后點集與竇性點集重合，形成隱形四分布圖形（例4）。

圖9 例4患者的心電圖

4例患者Lorenz散點圖均具備近端四分布或隱形四分布圖形特征，可據此診斷房性期前收縮。例1的期前收縮點集呈片狀，推測房性期前收縮發生機制為自律性。例3、4近端四分布圖形有兩組，提示為不同起源房性期前收縮。其中一組的期前收縮主點集平行于Y軸，考慮折返性質。例3中期前收縮主點C1、C2相互重疊，呈長條狀，提示期前收縮偶聯間期基本固定，代償間期變異較大，推測為房性期前收縮對其后竇性心搏干擾不同形成的代償間期不同。例2～4中遠端均有散點集分布，為阻滯性心律散點圖特征，不易與竇房、房室傳導阻滯鑒別。因其出現在房性期前收縮基礎上，初步判斷為未順傳的房性期前收縮。明確診斷需逆向心電圖證實。例2中遠端二對吸引子分布不同，根據其分布可知形成“順向型”吸引子的散點具有正相關心率依賴性。而“逆向型”吸引子有相對固定的后周期（Y值）。逆向心電圖證實前者為房性期前收縮未順傳，后者為房性期前收縮未順傳伴加速性室性自主心搏（加速性自主心搏具有相對固定的聯律間期）。例3中遠端兩對阻滯性心律失常吸引子分布不同，其中最遠端一對吸引子的長周期幾乎為短周期的兩倍，為二度Ⅱ型竇房或房室阻滯特征，是否為未順傳房性期前收縮合并竇房或房室阻滯，經逆向心電圖證實為成對房性期前收縮未順傳所致。45°線近端散點集為快速心律散點圖特征。例3和4均具備這種圖形，逆向分析證實為短陣室上性心動過速和成對房性期前收縮。例4中近端類圓形散點集較密集，提示心動過速發作頻繁，頻率相對固定，支持折返性質心動過速。經電生理檢查證實，為左側隱匿性旁道參與的房室折返性心動過速。例4中遠端45°線上尚可見稀疏的散點，逆向分析證實為未順傳房性期前收縮二聯律。

綜上所述，房性期前收縮在心電散點圖上呈典型四分布或隱形四分布圖形，可據此初步診斷，同時可根據期前收縮前點集和期前收縮點集的圖形特征，推測期前收縮發生機制。在此基礎上，對出現在近端45°線上的散點集，結合逆向心電圖診斷室上性心動過速。發生于典型四分布圖形基礎上的遠端吸引子，初步考慮房性期前收縮未順傳，逆向心電圖需與竇房阻滯、房室阻滯等阻滯性心律失常作進一步鑒別診斷。

在對傳統心電圖分析中需依賴P-QRS-T波群區分的竇性、房性和室性心律，在由海量數據制作的而成心電散點圖上，都有各自的圖形特征[5]。在動態心電圖分析工作中，熟練應用心電散點圖分析技術，可快速診斷不同心律失常，提高工作效率。