“加速”的心房起搏

蔣寅 陳顧江 陳妍 陳娜 徐波 徐建國

植入人工心臟起搏器的患者越來越多，致動態(tài)心電圖中遇到加速的心房起搏愈發(fā)常見。由于起搏器廠家及各種特殊功能種類繁多，起搏器自身也常會發(fā)生故障，為了更好地認清加速的心房起搏，本文通過介紹動態(tài)心電圖中常見的該現(xiàn)象，進而判斷起搏器功能是否良好。以下主要圍繞起搏器特殊功能運作及起搏器感知故障這兩方面，結合圖例逐一介紹常見的心房加速起搏。

1 特殊功能運作

1.1 心房閾值自動測試 目前多數(shù)永久性起搏器都有心房閾值自動測試功能，在這一過程中，會出現(xiàn)“加速”的心房起搏。

1.1.1 美敦力（Medtronic）的心房自動閾值管理（atrial capture management，ACM）功能 （1）在有穩(wěn)定的竇性心律時，ACM將選用房室重起搏（atrial chamber reset，ACR）方法，期間必須連續(xù)8個心房感知（AS）的竇性心律＜87次 /min；（2）在伴有連續(xù)8個心房起搏頻率＜90次/min，并能維持穩(wěn)定的自身 1:1房室傳導（A-R＜296ms）時[1]，ACM 將選用房室傳導（AV conduction，AVC）方法。每2次心房測試脈沖之間，間隔5個竇性事件（ACR法），用以確認原先竇性心律和心室事件的穩(wěn)定性（圖1）。在穩(wěn)定心房起搏（AVC法）60次/min的頻率基礎上增加15 次 /min（即 75 次 /min），AP-VS＜296ms，符合測試條件（圖2A）；開始每間隔3個心搏（支持周期），進行1次心房閾值測試（圖2B）。上述無論是ACM的ACR法則（每間隔5次加速1次）還是AVC法（先連續(xù)的加速+15次/min，后每間隔3個心搏再縮短起搏間期+70ms），均出現(xiàn)了“加速”的心房起搏。

圖1 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，60歲；臨床診斷：冠心病。圓圈為ACR法則下的心房測試脈沖）

1.1.2 圣猶達（St.Jude Medical）的心房自動閾值測 試（ACapTMconfirm） 分快模式和慢模式2種方法：（1）閾值搜索前，先監(jiān)測16個周期，如果心房是100%起搏，閾值搜索進入快模式，此時測試脈沖的超速起搏間期=當前起搏間期-40ms，超速起搏的上限頻率是120次/min，如果在警覺期內(nèi)感知到一個心房事件，將抑制測試脈沖的發(fā)放，并啟動新的監(jiān)測周期。（2）在監(jiān)測16個周期中感知到1次自身心房事件，進入慢模式。監(jiān)測16個周期中未感知到1次自身心房事件，測試脈沖提前40ms進入快模式測試（圖3）。在監(jiān)測周期中存在心房感知事件，進入慢模式，每間隔16個周期（≥16個周期）進行1次閾值測試（圖4）。由此可見，ACapTMConfirm的兩種模式下，均可見“加速”心房起搏。

圖2 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，56歲；臨床診斷：病態(tài)竇房結綜合征。A：AVC法則測試開始運作；B：AVC法則下的心房測試脈沖）

圖3 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，70歲；臨床診斷：冠心病。箭頭示快模式下加速的心房測試脈沖）

1.1.3 百多力（Biotronik）的心房奪獲控制（atrialcapture control，ACC） 分 4 個步驟：（1） 確定自主心房率/計算測試時的起搏頻率→測量心房閾值→核實測試心房閾值→調(diào)整心房起搏電壓。（2）當基礎頻率＜自主心房率≤108次/min時，自主心房率+20%；自主心房率＜基礎頻率，基礎頻率+20%；自主心房率＞108次/min，不能進行閾值測試，維持當前電壓。（3）測量心房閾值時，采用DDI模式來防止心房失奪獲后，自主P波觸發(fā)心室起搏；A-V間期50ms為了躲過心室起搏后150ms的遠場空白期，盡早恢復心房感知功能，以便感知到自主P波，以及防止室房逆?zhèn)鳌＃?）經(jīng)過計算測試時的起搏頻率之后，基礎頻率+20%（72次/min）進入測量心房閾值階段，從而出現(xiàn)了“加速”的心房起搏 （圖5）。

圖4 雙腔DDD起搏器連續(xù)記錄的心電圖（患者女性，60歲；臨床診斷：心律失常。圓圈為慢模式下加速的心房測試脈沖）

圖5 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，85歲；臨床診斷：冠心病。實線處未心房測試脈沖開始加速）

1.2 心房顫動抑制功能 目的是阻止房性心律失常的發(fā)生，從而降低心房顫動的復發(fā)率。固定的高頻率起搏可能使患者不舒服并限制起搏器的功能，該功能開啟狀態(tài)下可使心房起搏頻率剛剛高于患者自身的心房率，導致持續(xù)的心房起搏，減少期前收縮和長間歇的發(fā)生，從而降低心房顫動的復發(fā)。如果16個周期內(nèi)感知到2個P波，那么起搏器將增加心房起搏頻率（圖6）。

1.3 室性期前收縮反應 圣猶達起搏器的其中一種室性期前收縮反應：“a pace on PVC”指室性期前收縮出現(xiàn)時，心房通道開啟一個480ms的心室后心房不應期（PVARP），分前150ms的絕對不應期和后330ms的相對不應期，緊跟330ms心房警覺期，如果在PVARP的相對不應期（后330ms）內(nèi)出現(xiàn)不應期內(nèi)的心房感知事件（AR），在AR后330ms發(fā)放心房起搏脈沖[2]，就會出現(xiàn)快于基礎起搏周期的心房起搏。在一次室性期前收縮之后，感知AR（竇性P波），于330ms出發(fā)放心房起搏脈沖，導致“加速”的心房起搏出現(xiàn)（圖7）。

圖6 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，78歲；臨床診斷：心律失常。A：方框處1個竇性P波后未出現(xiàn)加速心房起搏；B：方框處2個竇性P波之后心房起搏開始加速；*表示P波）

圖7 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者女性，79歲；臨床診斷：冠心病。短實線處出現(xiàn)心房加速起搏）

1.4 頻率應答功能（DDDR/AAIR） 人體運動時或在各種生理和病理因素的作用下，心率不能隨著機體代謝需要的增加而增加，并達到一定程度時稱為心臟變時功能不全。頻率應答起搏器通過傳感器感知由于體力活動或精神應急所引起的生理變化，并模仿心臟對人體代謝需要來調(diào)節(jié)起搏頻率，從而滿足正常的生理需要，提高生活質(zhì)量。因此，當該功能激活時，也會出現(xiàn)“加速”的心房起搏，有需要與心房顫動抑制功能鑒別。當傳感器感知體力活動或精神應急時，心房起搏開始加速（圖8）。

1.5 自動模式轉換（auto mode switch，AMS） 當發(fā)生快速房性心律失常時，具有AMS功能的起搏器，將由心房跟蹤模式轉為心房非跟蹤模式，直至快速房性心律失常消失，恢復到原來的房室同步起搏模式。以美敦力起搏器為例：當7個連續(xù)的心房間期（A-A間期）中有任何4個A-A間期短于監(jiān)測頻率間期，起搏器就會發(fā)生AMS，由DDD（R）→DDIR模式。如果連續(xù)7個A-A間期都大于檢測間期或者出現(xiàn)連續(xù)5個心房起搏，起搏器自動進行模式反轉換，由DDIR→DDD（R）模式[3]。在短陣房性心動過速（部分未順傳）后，符合AMS條件，起搏器模式由DDD（R）→DDIR模式，隨即連續(xù)的快速房性心律失常結束，出現(xiàn)連續(xù)5次心房起搏后，又發(fā)生了模式反轉換由DDIR→DDD（R）模式，期間5次連續(xù)心房起搏V-A間期每次遞增40ms，符合美敦力起搏器AMS運作特征（圖9）。上述過程，出現(xiàn)了“加速”的心房起搏。

圖8 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，85歲；臨床診斷：冠心病。方框處示心房起搏開始加速）

圖9 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，82歲；臨床診斷：心律失常。箭頭示出現(xiàn)心房加速起搏，方框處每次起搏間期遞增40ms）

2 起搏器感知故障

2.1 心房感知不良 心房感知不良是心房加速起搏的常見原因之一。R1R5R9處由于心房感知不良出現(xiàn)了明顯的心房加速起搏，且R5R9自身QRS波落入交叉感知窗觸發(fā)心室安全起搏（VSP）（圖10）。

圖10 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者女性，68歲；臨床診斷：冠心病。R1R5R9的P波未被感知）

2.2 心室感知不良 當發(fā)生心室感知不良時，也會出現(xiàn)“加速”的心房起搏。R6處由于未感知到房性期前收縮的QRS波群而出現(xiàn)了“加速”的心房起搏（圖11）。

圖11 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，88歲；臨床診斷：冠心病/心律失常。箭頭示R波未被感知）

3 小結

在平時工作，尤其是動態(tài)心電圖中“加速”的心房起搏并不少見，除了上述的這些可能，其他還會有更多這樣的加速心房起搏，只要我們細心觀察，結合起搏器工作的基本原理以及特殊功能運作時的心電圖特點，就一定能將這些現(xiàn)象加以區(qū)分，從而對起搏器的功能作出正確判斷。