24h動態心電圖檢測QT間期縮短與變異型心絞痛患者室性心律失常的關系研究

金正云 黃憶

心絞痛分為穩定型心絞痛與不穩定型心絞痛，其中變異型心絞痛為不穩定型心絞痛的主要類型[1]。目前研究表明，冠狀動脈痙攣是變異型心絞痛的主要致病因素，冠狀動脈痙攣與血栓形成、動脈粥樣硬化斑塊破裂間密切相關[2-3]。大部分變異型心絞痛由單純的冠狀動脈痙攣引起，一旦在冠狀動脈硬化的基礎上發生痙攣，極易發生透壁性心肌缺血，進而導致急性心肌梗死[4]。變異型心絞痛的發作無規律，且一般在凌晨或夜間發生，并且無明顯誘因，呈一過性，常規心電圖往往不易做出準確及時的診斷，但動態心電圖可24h連續監測患者的心臟情況，捕捉異常情況[5-6]。變異型心絞痛患者易發生心室顫動、室性心動過速等室性心律失常，導致猝死，但目前尚無理想的篩查手段[7]。研究報道，繼發性短QT間期綜合征已在變異型心絞痛中有報道，但因較為少見而無法作為常規的篩選指標[8-9]。因此，本研究旨在從變異型心絞痛發作時的相對QT間期縮短的角度來分析其與室性心律失常的關系，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2010年4月至2018年4月嘉興市秀洲區新塍醫院收治的變異型心絞痛患者48例，患者均經24h動態心電圖檢測以及冠狀動脈造影術，均符合變異型心絞痛的臨床診斷標準，其中冠狀動脈造影術送至嘉興市第二醫院檢查。發生變異型心絞痛時心電圖校正的QT（QTc）間期較未發生變異型心絞痛時縮短的21例患者歸入QT間期縮短組，QTc間期未見明顯變化的27例患者歸入對照組。納入標準：（1）心電圖改變類型，符合變異型心絞痛的臨床診斷標準；（2）均進行冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄程度＜50%；（3）在本研究進行前均未服用抗心律失常等影響心電圖檢查的藥物；（4）精神狀態正常；（5）患者和家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：合并遺傳性心律失常疾病；合并嚴重的心、肝、腎、肺等臟器疾病；合并先天性心臟病、心力衰竭、心臟瓣膜病或心肌病；合并腎病或內分泌異常疾病；惡性腫瘤患者；處于妊娠期和哺乳期婦女。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 QTc間期測量 采用美國迪姆公司DMS300-4A24h型動態心電圖記錄儀，進行24h動態心電圖檢測，通過對比變異型心絞痛發作與不發作時的QTc間期，確定是否出現QT間期縮短。QT間期的測量方法如下：QT間期的測量從QRS波群起始端開始到T波末端，依靠切線法確定T波終點，心電圖基線與T波終末支的切線交點為T波終點。24h動態心電圖優先選取Ⅱ測量，如無法清晰測量則選取Ⅰ、V5或V6進行。測量24h的平均QT間期。QTc間期的計算公式為，當 QTc＜400ms時則認為QT間期縮短。

1.2.2 觀察指標 （1）測量并比較兩組患者的室性期前收縮負荷和左心室射血分數（LVEF）；（2）比較兩組患者室性心動過速、暈厥或猝死發生情況；（3）比較兩組患者發生室性心律失常情況。按修正Lown標準對室性心律失常進行分類，其中Lown 0～2級為單純性室性心律失常；Lown 3～4A級為復雜性室性心律失常；Lown 4B～5級為惡性室性心律失常。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的室性期前收縮負荷及LVEF比較見表2。

表2 兩組患者的室性期前收縮負荷及LVEF比較

由表2可見，QT間期縮短組患者的室性期前收縮負荷高于對照組，LVEF低于對照組患者，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者室性心動過速、暈厥或猝死發生的情況比較 見表3。

表3 兩組患者室性心動過速、暈厥或猝死發生的情況比較[例（%）]

由表3可見，QT間期縮短組患者發生室性心動過速、暈厥的比例明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組猝死情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者室性心律失常的發生情況比較 見表4。

表4 兩組患者室性心律失常的發生情況比較[例（%）]

由表4可見，QT間期縮短組室性心律失常總發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

變異型心絞痛相較于穩定型心絞痛少見，但由于易發展成為急性心肌梗死或并發室性心律失常，而引起臨床廣泛的重視[7，10]。變異型心絞痛是由于冠狀動脈痙攣所引起的心肌缺血所致，心電圖會出現相應導聯的損傷性ST段抬高，部分冠狀動脈已發生了不同程度的器質性病變[11]。引發冠狀動脈痙攣的原因較為復雜，其中血管內皮損傷與動脈粥樣硬化是主要原因，而與疲勞、天氣、活動和情緒等因素無明顯關聯[4]。此外，變異型心絞痛的發生時間往往在夜間或凌晨，患者會在沒有誘因的靜息狀態下發病，且狀態不明顯，極容易被忽視，由此給患者帶來一系列的傷害，因此常規心電圖難以記錄，進行動態心電圖監測尤為必要[12-13]。

24h動態心電圖監測所提供的是在24h內各種負荷狀態下患者心臟的情況，是一種長時間、動態記錄的心電圖技術，信息量是普通心電圖的2 000倍之多，是臨床發現心律失常的首選檢查方法，有著其他方法無法取代的臨床應用價值[14]。國內外學者強調，心絞痛表現常不典型，患者對心肌缺血的感覺很可能是一種不適，如緊張感、灼燒感、呼吸短促、咽喉的緊縮感等等，疼痛部位也往往不局限，也可出現在上胸椎肩胛附近或下頜等[5]。隨著人們生活越來越不規律，也會產生越來越大的影響，而動態心電圖則更凸顯了它的優勢，尤其是對無癥狀或癥狀不明顯的患者。

近年來，有研究發現冠心病患者發生室性心律失常往往與心電圖QT間期的變化密切相關，QT間期的差異反映了心室肌的電不穩定性與復極的不一致性，而這些正是導致心源性猝死的主要原因之一[15]。有關QT間期的研究越來越多，但大多集中在對QT間期離散度的研究上，存在理論和方法的不嚴謹，因此受到了質疑，存在一定的爭議[8]。本研究試著從另一角度觀察QTc間期的變化，以探索QT間期縮短與患者室性心律失常的關系。

本研究結果顯示，QT間期縮短組患者的室性期前收縮負荷高于對照組患者，LVEF低于對照組患者，提示QT間期縮短患者的心功能降低，同時也會增加室性期前收縮負荷；QT間期縮短組患者發生室性心動過速8例、暈厥5例、猝死2例，上述比例均明顯高于對照組患者；QT間期縮短組患者室性心律失常的總發生率明顯高于對照組患者，差異有統計學意義。上述結果提示QT間期縮短患者預后不良，與室性心律失常的發生有關。