不同肺靜脈造影方式對陣發性心房顫動環肺靜脈隔離術主要指標的影響

夏云兵 黃衛斌

心房顫動是臨床上常見的心律失常。目前，射頻導管消融術（下稱消融）已經成為陣發性心房顫動的一線治療手段。環肺靜脈電隔離（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）是心房顫動消融術的基石。肺靜脈造影及以其為基礎的肺靜脈定口是心房顫動消融術的重要步驟，因此，肺靜脈造影的質量在該手術中非常重要[1]。肺靜脈造影的方法包括非選擇性肺靜脈造影和選擇性肺靜脈造影。本研究探討非選擇性肺靜脈造影和選擇性肺靜脈造影對陣發性心房顫動環肺靜脈隔離術主要指標的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年6月至2017年6月廈門市心臟中心因陣發性心房顫動接受首次環肺靜脈隔離術的患者96例，采用拋硬幣法隨機分為非選擇性肺靜脈造影組45例和選擇性肺靜脈造影組51例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術操作基本過程 常規消毒，局部浸潤麻醉后穿刺左側股靜脈，經下腔靜脈送入可調彎冠狀竇10極電極。穿刺右側股靜脈，然后穿刺房間隔，行肺靜脈造影，采用Lasso導管在CARTO3三維標測系統支持下建立左心房三維模型，預定環肺靜脈消融徑線，然后在Lasso導管所顯示的電位指導下沿預定消融徑線消融，直至肺靜脈隔離。

1.2.2 肺靜脈造影 （1）非選擇性肺靜脈造影：穿刺房間隔后，在導絲指引下將Swartz鞘送入左側肺靜脈開口，推注少許造影劑（碘海醇）證實鞘管頭端在肺靜脈開口并使下肺靜脈顯影后，取左前斜位（LAO）45°投照位，在2～3個心動周期內迅速注入10～20ml造影劑，然后取右前斜位（RAO）30°投照位再次造影。左肺靜脈造影完成后，在RAO30°透視下，回撤Swartz鞘約半個椎體高度，同時順時針旋轉Swartz鞘，使之到達右上及右下肺靜脈交界處，先行RAO30°然后LA045°的右肺靜脈造影。通過造影劑的流空效應和肺靜脈前庭的“蛋殼征”來判斷同側下肺靜脈的前后緣。（2）選擇性肺靜脈造影：穿刺房間隔成功后，從Swartz外鞘送入右心導管（部分病例需要JR4.0冠脈造影導管），在2～3個心動周期內，分別至各肺靜脈內1～2cm處迅速注入10～20ml造影劑進行造影。左肺靜脈選擇LAO45°和RAO30°兩個體位造影，右側肺靜脈從RAO30°一個體位造影。肺靜脈造影完成后繼續手術直到完成雙側肺靜脈隔離。

1.2.3 觀察指標 把肺靜脈造影時間（自Swartz鞘進入左心房至完成最后一個投照體位造影的時間）、完成手術X線曝光時間（每臺手術中數字減影血管造影儀自動記錄的曝光時間）、完成心房顫動肺靜脈隔離手術累計放射劑量（每臺手術中數字減影血管造影儀自動記錄的放射劑量）、6個月后手術成功率作為環肺靜脈隔離術主要指標，比較非選擇性肺靜脈造影組與選擇性肺靜脈造影組上述指標的差異。

1.2.4 隨訪及成功判定標準 出院前所有患者均行體表心電圖和24h動態心電圖檢查。術后6個月內每月1次門診隨訪，內容包括詢問患者癥狀，檢查體表心電圖和24h動態心電圖。有癥狀者隨時行心電圖檢查，有條件者可采用遠程電話傳輸心電圖。成功判定標準[2]：消融3個月后，未使用抗心律失常藥物且無心房顫動、心房撲動、房性心動過速發作。如果術后使用抗心律失常藥物，判斷時間應該在停用抗心律失常藥物5個半衰期以后或停用胺碘酮3個月以后。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者環肺靜脈隔離術主要指標比較 見表2。

由表2可見，與選擇性肺靜脈造影組比較，非選擇性肺靜脈造影組肺靜脈造影時間和完成心房顫動肺靜脈隔離手術累計放射劑量方面差異有統計學意義（均P＜0.01），在完成手術X線曝光時間及6個月手術成功率方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

在心房顫動消融治療中，準確了解肺靜脈解剖、肺靜脈開口位置以及左心房的關系非常重要，因此精準的肺靜脈定口是實現肺靜脈隔離的關鍵[3-4]。盡管術前經多排螺旋CT成像檢查可以較清晰地顯示各肺靜脈的大小及變異，但無法提供在X線透視時肺靜脈開口的相對位置[5]。肺靜脈定口的依據有左心房三維模型、局部電圖、肺靜脈造影甚至有的通過阻抗來定口[6]，其中左心房三維模型由于受呼吸、心跳、導管操作等影響，可能造成“假腔”而影響精準度，與真實心房存在差異；理想的局部電位在某些部位很難找到；肺靜脈造影是相對客觀、精準的定位依據。因此，在消融前采用不同的投照體位進行肺靜脈造影，展示肺靜脈的位置和大小，進而確定消融線的上下和前后緣非常必要[7]。

表2 兩組患者環肺靜脈隔離術主要指標比較

肺靜脈造影目前有選擇性和非選擇性兩種類型。本研究是在同一技術平臺、同一手術策略（肺靜脈造影除外）、患者條件對等前提下，比較非選擇性和選擇性肺靜脈造影對陣發性心房顫動環肺靜脈隔離主要指標的影響。從結果看，兩組患者在肺靜脈造影時間、完成心房顫動肺靜脈隔離手術累計放射劑量兩方面差異有統計學意義，出現上述差異易于理解，因為選擇性肺靜脈造影需要將右心導管（或其他冠狀動脈造影導管）依次送入4支肺靜脈開口內造影，相對于非選擇性肺靜脈造影只需要在左上肺靜脈開口和右上肺靜脈開口附近造影，必定會增加肺靜脈造影時間和手術放射劑量。兩組患者完成手術X線曝光時間差異無統計學意義，這與國內相關研究一致[8]，分析原因是選擇性肺靜脈造影減少了預定消融線之外消融的點數，準確的肺靜脈定口使沿預定消融線所進行的消融得到保證，消融線外的額外消融點數減少，意味著相應的X線曝光時間減少。另外，隨訪6個月，兩組患者的手術成功率差異無統計學意義，說明兩種不同肺靜脈造影方式不影響手術成功率，這種結果自然驅使我們選擇操作時間更短、手術累計放射劑量更小的非選擇性肺靜脈造影方式。

綜上所述，本研究中，陣發性心房顫動患者完成環肺靜脈隔離，非選擇性肺靜脈造影組相較于選擇性肺靜脈造影組，X線曝光總時間未增加，手術成功率相近，但減少肺靜脈造影時間和手術累計放射劑量，減少了醫患雙方的放射損傷。因此，非選擇性肺靜脈造影策略一般能夠滿足陣發性心房顫動肺靜脈隔離消融手術需要。當然，非選擇性肺靜脈造影如果不能有效充分顯示左右下肺靜脈開口，行選擇性肺靜脈造影也是合理的。本研究是單中心、小樣本的研究，需要更大樣本支持。