體位變化對陳舊性下壁心肌梗死患者心電圖的影響

黃釋丹 何濤

常規心電圖采集患者應取仰臥位，心電圖的各個參數值也是基于仰臥位心電圖進行研究的。而在臨床中，患者會因特殊病情或心電圖特殊檢查采取其他體位進行心電圖記錄。2009年心電圖標準化和解析的建議（由美國心臟協會臨床心臟病分會心電圖及心律失常委員會、美國心臟病學會基金會、心律分會共同制定）提出，患者體位變化（如身體的抬高和旋轉）可以改變心電圖的振幅和心電軸[1]。既往有研究發現，不同體位下正常心電圖的某些參數值有不同程度變化[2]。常規心電圖是心肌梗死患者的重要且常用的檢測方法。已有研究表明體位改變對急性前間壁/前壁心肌梗死患者心電圖V1～V4的Q波、ST段、T波的振幅、時間有某些影響[3]。典型的陳舊性心肌梗死特征性心電圖改變為病理性Q波、伴或不伴同導聯ST段及T波改變。本研究通過測定仰臥位、左側臥位、右側臥位、坐位及站位的陳舊性下壁心肌梗死患者心電圖病理性Q波的時間、振幅，ST段偏移幅值及T波振幅，其他體位與仰臥位之間的對比分析，探討體位變化對陳舊性下壁心肌梗死患者心電圖產生的影響，為正確分析和診斷特殊體位陳舊性下壁心肌梗死患者心電圖提供參考，現將研究結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年12月至2016年2月在廣西壯族自治區民族醫院就診的具有典型心肌梗死心電圖表現的陳舊性下壁心肌梗死患者41例，其中男 31例，女 10例，年齡 34～83（59.8±15.7）歲。所有病例均明確陳舊性下壁心肌梗死診斷，其診斷依據《實用心臟病學》[4]作為標準。

1.2 心電圖采集及測量 采用秦皇島CONTEC康泰心電工作站（8000型）進行心電圖采集。每例患者進行5種體位的12導聯同步心電圖采集。5種體位為仰臥位、左側臥位、右側臥位、坐位、站位。仰

臥位為仰臥，背部貼床；左、右側臥位為側臥，背部與床垂直；坐位為上半身垂直坐于床上（以上床均處于水平位）。檢查時囑患者平靜呼吸。心電圖測量Ⅱ、Ⅲ、aVF的Q波振幅、Q波時間、ST段偏移幅值、T波振幅。由1位專業心電醫師選擇基線平穩，無干擾的連續3～5個波形，借助心電圖分規測量，取其測量的平均值為各參數值。心電圖測量方法按照《診斷學》[5]作為標準，診斷依據《心電圖學》[6]作為標準。

1.3 統計學處理 采用SPSS21.0統計軟件，計量資料符合偏態分布，以中位數及四分位數表示。比較以仰臥位為對照，其他體位的參數與仰臥位的兩兩組間比較，采用配對秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陳舊性下壁心肌梗死患者不同體位Ⅱ各參數值比較 見表1。

表1 陳舊性下壁心肌梗死不同體位Ⅱ各參數值比較

由表1可見，與仰臥位比較，ⅡT波振幅于左側臥位時降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 陳舊性下壁心肌梗死患者不同體位Ⅲ各參數值比較 見表2。

表2 陳舊性下壁心肌梗死患者不同體位Ⅲ各參數值比較

由表2可見，與仰臥位比較，ⅢQ波時間于左側臥位時減小，ⅢQ波振幅于右側臥位時變淺，于坐位時加深，ⅢT波振幅于右側臥位時增高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 陳舊性下壁心肌梗死患者不同體位aVF各參數值比較 見表3。

由表3可見，aVF參數值的其他體位與仰臥位間，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表3 陳舊性下壁心肌梗死患者不同體位aVF各參數值比較

3 討論

體位變化對心電圖波形的影響原因可能有以下幾點[7-9]：（1）體位變化引起心臟位置和形狀變化，使心臟除極和復極的心電向量與導聯軸的夾角改變，QRS、T心電向量環、ST向量在導聯軸上的投影改變，導致心電圖波形的變化。（2）體位變化引起自主神經系統和血流動力學變化，導致心臟除極及復極的改變，引起心電圖波段的改變。如從臥位迅速轉為立位時，血容量從中心血管重新分配到外周血管，引起一系列心血管代償反應。交感神經、副交感神經和壓力反射在維持這樣的穩態中起重要作用[10-11]。自主神經功能狀態可影響心臟除極和復極過程，引起心電圖波段改變。

陳舊性下壁心肌梗死的典型的特征性心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF至少有2～3個導聯出現壞死型Q波，伴或不伴ST-T改變。陳舊性心肌梗死的心電圖診斷依賴于病理性Q波的出現。若體位變化引起Ⅱ、Ⅲ、aVF的Q波電壓＜1/4R（同導聯），時間＜0.03s，陳舊性下壁心肌梗死的心電圖診斷證據減少，可能影響心肌梗死心電圖的分析，甚至導致心電圖對陳舊性下壁心肌梗死的漏診。本研究結果提示左、右側臥位可能降低陳舊性下壁心肌梗死的心電圖檢出率。相關研究提示[7]，站位時，Ⅱ、Ⅲ、aVF的Q波較平臥位加深，但其研究對象為從門診及住院患者中隨機選擇的受檢者。

本研究提示體位對下壁心肌梗死心電圖的ST段偏移幅值沒有影響。體位改變對ST段的影響不同學者研究結果不盡相同。相關研究發現左側臥位時ⅢST段比仰臥位壓低0.03～0.08mV，但未進行統計學分析[12]。其他學者對隨機選擇的體檢者進行不同體位的心電圖比較中，結果顯示ST段無明顯變化，僅有1例仰臥位ST段下移呈水平型，而左側臥位時下移呈下斜型[13]。

本研究顯示體位改變對陳舊性下壁心肌梗死心電圖的T波振幅有一定影響。提示分析下壁心肌梗死心電圖時，應考慮到站位、左右側臥位對Ⅱ、ⅢT波振幅帶來的影響。潘弘澤等[14]研究了健康人在睡眠中，仰臥位、左側臥位、右側臥位、俯臥對心電圖波形的影響，發現與仰臥位比較，左側臥位ⅡT波峰值顯著減小，這一結果與本研究結果一致。同時認為左側臥位時，心臟位置的變化主要表現為心尖部向左擺動，額面心電向量圖逆時針旋轉，T環投影在Ⅱ導聯軸上的長度減小，即心電圖波形的T波降低。

體位改變對心電圖波段的振幅、時間影響的意義，有學者認為體位改變引起ST-T改變為心臟位置改變導致ST向量、T環與QRS環的夾角發生變化，因此體位性ST-T改變屬于一種正常變異[13]。其他學者研究結果表明臥位與立位心電圖T波振幅變化對診斷兒童自主神經功能紊亂有價值[15]。臥位、立位心電圖QRS波群、ST-T的變化對心血管自主神經功能的評價具有臨床意義[9]。

病例數較少為本研究的局限性。本研究提示陳舊性下壁心肌梗死患者采取特殊體位進行心電圖記錄時，分析其心電圖應考慮到體位的影響。