后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折

張 軍，張韶民，郭永杰，謝紀(jì)寶

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由于治療不當(dāng)引起關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系不良和下肢力線改變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，其處理與預(yù)后將對(duì)膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生很大的影響。解剖復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療這類骨折的有效方法。脛骨平臺(tái)Schatzker分型是Schatzker等[1]于1979年提出，它簡單實(shí)用，臨床上應(yīng)用廣泛。它把脛骨平臺(tái)骨折分為六型。SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型常由低能量損傷所致，而Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型，則常由高能量損傷造成的。每型均有相應(yīng)的手術(shù)入路及固定方法。SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折，常合并膝關(guān)節(jié)半月板損傷、前后交叉韌帶損傷、內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷以及膝關(guān)節(jié)脫位或半脫位。采用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路是治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ骨折的良好方法，以后內(nèi)側(cè)入路為基礎(chǔ)，顯示骨折端并實(shí)施內(nèi)固定，外側(cè)髕旁小切口作觀察窗，用于輔助復(fù)位和直視關(guān)節(jié)面復(fù)位，能滿足該型骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，又能兼顧側(cè)副韌帶及半月板的修復(fù)。

臨床資料

1 一般資料

2015年6月—2017年6月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用手術(shù)治療因創(chuàng)傷致脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ型骨折患者22例，女性8例，男性14例；年齡29～48歲，平均37.6歲。道路交通傷12例，煤礦工傷8例，高處跌落傷2例。受傷致手術(shù)時(shí)間5～16d，平均9.6d。患者均為閉合性骨折，不合并血管損傷，同時(shí)有其他部位骨折者8例。14例患者術(shù)前給予跟骨牽引，手術(shù)4例行同種異體骨植骨，3例取自體髂骨植骨。一期行內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)3例，修復(fù)外側(cè)半月板8例。

2 手術(shù)方法

患者取平臥位,用可透視手術(shù)床，以后內(nèi)側(cè)入路為主要切口，顯示骨折端并實(shí)施鋼板內(nèi)固定，后內(nèi)側(cè)切口位于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，根據(jù)實(shí)際需要顯露手術(shù)范圍。如果使用后側(cè)支撐鋼板，則切口可適當(dāng)稍偏后，沿體表投影切開皮膚、皮下，在深筋膜下方全層剝離，避免分層游離造成皮膚壞死。在淺表部位解剖時(shí)，應(yīng)避免損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)。顯露鵝足，向前方牽開，沿鵝足腱與腓腸肌之間，從骨膜外分離腓腸肌，顯露骨折部位。如果需要向近端延伸顯露，可部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，擴(kuò)大顯露范圍，或沿切口方向切開鵝足腱，骨折固定后再行縫合修復(fù)。切開鵝足腱時(shí)注意保護(hù)，不要損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。外側(cè)髕旁小切口僅作觀察窗，用于輔助復(fù)位和直視關(guān)節(jié)面復(fù)位，根據(jù)情況修復(fù)損傷的半月板。復(fù)位骨折，克氏針及復(fù)位鉗臨時(shí)固定維持，矢狀面上劈裂的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折可采用脛骨內(nèi)側(cè)鋼板，必要時(shí)輔助后側(cè)小鋼板固定；冠狀面上劈裂的后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折根據(jù)骨折線角度，選擇后內(nèi)側(cè)鋼板或內(nèi)側(cè)鋼板結(jié)合后側(cè)鋼板固定。根據(jù)關(guān)節(jié)面恢復(fù)后骨缺損情況，決定是否行同種異體骨植骨或取自體髂骨植骨。骨折固定后檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷情況，不增加切口修復(fù)斷裂的韌帶，如內(nèi)側(cè)副韌帶。其他韌帶損傷待骨折愈合后，二期關(guān)節(jié)鏡下重建修復(fù)。

3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后抬高患肢，6h后開始踝泵活動(dòng)，1d后進(jìn)行股四頭肌等功能鍛練，3d后拔出引流，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)者開始膝關(guān)節(jié)CPM練習(xí)，有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可在支具保護(hù)下進(jìn)行康復(fù)。術(shù)后4周部分負(fù)重，從10～15kg逐漸增加，直至8～12周完全負(fù)重。所有患者于術(shù)后即刻、3、6個(gè)月及1年復(fù)查。通過DR表現(xiàn)及臨床查體判斷骨折愈合時(shí)間并指導(dǎo)功能鍛煉，記錄患者完全行走的時(shí)間，監(jiān)測記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)DR測量患肢術(shù)后即刻和術(shù)后1年的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，于術(shù)后1年測定患肢關(guān)節(jié)功能，并參考HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)后即刻與術(shù)后1年的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間為90～140min，平均為100.0min,失血量150～250mL，平均180.0mL。所有患者切口均甲級(jí)愈合，未見血管神經(jīng)損傷、皮膚壞死，切口感染等并發(fā)癥。22例獲得隨訪12～18個(gè)月，平均14.4個(gè)月，術(shù)后下肢力線和關(guān)節(jié)面高度均恢復(fù)。骨折愈合時(shí)間11～16周，平均為14.1周，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及內(nèi)固定失敗并發(fā)癥，無骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬和骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度120°～135°，平均為122.0°。所有患者術(shù)后即刻與術(shù)后1年脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)后傾角度數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。術(shù)后1年療效按HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分77～91分，平均為88.2分，優(yōu)14例，良6例，可2例，優(yōu)良率為90.1%。典型病例見圖1。

表1 22例術(shù)后即刻、術(shù)后1年內(nèi)翻角 和后傾角比較

a b c d e f g

圖1 患者女性，42歲。交通事故致Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折。a、b.術(shù)前正側(cè)位DR;c～e.后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路;f、g.SchatzerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折經(jīng)后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路治療術(shù)后即刻正側(cè)位DR

討 論

脛骨平臺(tái)骨折相關(guān)分型方法中，目前臨床應(yīng)用較多的是Schatzker分型[1]和國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)分型[并被美國創(chuàng)傷骨科協(xié)會(huì)(OTA)所采納][2]。羅從風(fēng)等[3-4]于2009年報(bào)告提出脛骨平臺(tái)“三柱固定”概念。翟啟麟和張長青[5]經(jīng)文獻(xiàn)回顧，AO分型較為詳盡，便于學(xué)術(shù)交流，但分類方法難以記憶[6]，而Schatzker分型臨床實(shí)用性強(qiáng)便于記憶，目前臨床應(yīng)用廣泛。SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折常因內(nèi)翻和軸向負(fù)荷所致，多為高能量損傷，骨折形態(tài)特殊。Cole等[7]對(duì)SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)特征進(jìn)行總結(jié)：(1)骨折線累及內(nèi)髁，但更多不累及內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面而更偏外側(cè)，經(jīng)過髁間棘或位于髁間棘外側(cè)；(2)高能量損傷所致后內(nèi)側(cè)劈裂骨折，骨折塊不穩(wěn)定，常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)骨折脫位；(3)骨折線可位于矢狀面，但更多見于冠狀面(斜行)，骨折塊下方尖齒位于后內(nèi)側(cè)；(4)對(duì)應(yīng)用于AO分型的5個(gè)亞型，即41B1.2型，41B1.3型，41B2.3型，41B3.2型和41B3.3型。臨床上對(duì)經(jīng)典SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折，采用開放內(nèi)固定手術(shù)，有前外側(cè)切口入路、后正中切口入路，單獨(dú)后內(nèi)側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)直切口入路、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙直切口入路等。陳文龍等[8]經(jīng)文獻(xiàn)回顧，臨床上對(duì)SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)入路及固定方式的選擇較多，存在較多爭論，有待進(jìn)一步臨床檢驗(yàn)及研究。盡管如此，與其他入路相比，后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路暴露充分，術(shù)中無需變動(dòng)體位，無需擔(dān)心血管、神經(jīng)損傷，無過多的剝離皮瓣引起皮膚壞死等并發(fā)癥。脛骨近端關(guān)節(jié)骨折的治療目的包括恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形輪廓、軸向?qū)€、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ型骨折能達(dá)到上述要求。

SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折多屬于高暴力損傷，經(jīng)常伴隨膝關(guān)節(jié)脫位，其中內(nèi)側(cè)髁骨折多為一個(gè)較大的骨塊，同股骨遠(yuǎn)端一起參與外側(cè)脛骨平臺(tái)脫位。該骨折脫位模式，決定SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折經(jīng)常合并半月板、外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶等損傷。半月板損傷游離，常常嵌頓于骨折端內(nèi)。與Schatzker Ⅰ型及SchatzkerⅡ型外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折不同，SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折鉗夾復(fù)位困難，常因嵌頓骨折端內(nèi)的半月板軟組織，無法糾正脛骨平臺(tái)寬度及膝關(guān)節(jié)的脫位。SchatzkerⅣ脛骨平臺(tái)骨折累及關(guān)節(jié)面范圍較大，特別是累及髁間棘的患者，單純后內(nèi)側(cè)入路很難直視骨折部位關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況[9]，使用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路處理脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ型骨折，外側(cè)髕旁入路能及時(shí)發(fā)現(xiàn)嵌頓骨折端內(nèi)的半月板軟組織并取出，直視關(guān)節(jié)面及骨折線，有利于膝脛骨近端關(guān)節(jié)面及膝關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位，減少術(shù)中透視。當(dāng)鉗夾復(fù)位不能恢復(fù)平臺(tái)寬度時(shí)，應(yīng)想到半月板可能嵌頓在髁間棘附近的骨折線內(nèi)，此時(shí)可經(jīng)外側(cè)髕旁切口探查并處理崁頓的半月板。對(duì)于關(guān)節(jié)面骨折，其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度通常與骨折復(fù)位的精確程度成正比，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求解剖復(fù)位，該入路為骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位創(chuàng)造了條件，提供保證，并且經(jīng)過后內(nèi)側(cè)傷口，可修復(fù)斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶，經(jīng)過外側(cè)髕旁入路觀察窗，可修復(fù)損傷的半月板。此外該入路還有助于前交叉韌帶撕脫骨折的復(fù)位和固定。但考慮受手術(shù)空間的限制，直接縫合修補(bǔ)前后交叉韌帶斷裂困難，很難精確恢復(fù)韌帶長度，可因韌帶過長遺留膝關(guān)節(jié)松弛等并發(fā)癥，因此不主張一期修復(fù)，等骨折愈合允許膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)后，再二期關(guān)節(jié)鏡下重建韌帶修復(fù)。長期隨訪研究，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎是殘余的軸線對(duì)位不良或殘余的關(guān)節(jié)不穩(wěn)所致，后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路很好地解決這一問題。

SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折與SchatzkerⅠ型及Ⅱ型外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折不同，單獨(dú)使用拉力螺釘固定強(qiáng)度不足，失敗率較高，應(yīng)該采用鋼板螺釘固定。矢狀面上劈裂的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折可采用脛骨內(nèi)側(cè)鋼板，必要時(shí)輔助后側(cè)小鋼板固定，冠狀面上劈裂的后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折根據(jù)骨折線角度，選擇后內(nèi)側(cè)鋼板或內(nèi)側(cè)鋼板結(jié)合后側(cè)鋼板固定。后內(nèi)側(cè)入路能滿足對(duì)SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折固定鋼板的放置。唐飛等[10]認(rèn)為與前內(nèi)或前外側(cè)入路相比，經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折具有明顯的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，因其從后向前垂直于骨折塊置入螺釘更符合生物力學(xué)特性及AO固定原則，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定保證術(shù)后早期功能鍛煉，獲得更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能。本研究患者術(shù)后即刻與術(shù)后1年脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)后傾角度數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明后內(nèi)側(cè)和外側(cè)髕旁聯(lián)合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折，能得到滿意的復(fù)位及固定，并維持至骨折愈合，是治療該類骨折的可靠方法。脛骨平臺(tái)手術(shù)治療、固定必須足夠穩(wěn)定以允許早期活動(dòng)，后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路為骨折復(fù)位后鋼板的放置創(chuàng)造條件，保證堅(jiān)強(qiáng)固定及解剖復(fù)位，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁入路是治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折很有效的方法，顯露充分，安全方便，復(fù)位切實(shí)，固定牢固，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，療效滿意。