微創腕關節鏡輔助下治療橈骨遠端關節內粉碎性骨折的臨床分析

竇邦現，李紅衛，白晨平，李大為，王智茹

橈骨遠端骨折為臨床常見的上肢骨折，約占骨折急診處理量的16%[1]。橈骨遠端骨折好發于兒童及老年，且多見于老年女性人群，與該人群絕經后激素水平改變引起的骨質疏松有關。目前隨著人口老齡化的到來，橈骨遠端骨折的發病率將會呈現上升趨勢[2]。隨著醫療技術的發展和人們對橈骨遠端骨折不斷深入的認識，腕關節鏡因其直視對關節內的精確評估及維持關節面平整度等優勢逐漸在治療橈骨遠端關節內骨折中得到了廣泛的應用[3]。本研究旨在分析微創腕關節鏡輔助下治療橈骨遠端關節內粉碎性骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

2015年7月—2017年8月筆者醫院收治橈骨遠端關節內粉碎性骨折患者60例，按隨機數字表法均分為兩組，每組各30例。其中腕關節鏡組男性12例，女性18例；年齡31～62歲，平均46.6歲。傳統手術組男性11例，女性19例；年齡29～64歲，平均45.9歲。兩組患者一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準[4-5]：(1)符合橈骨遠端關節內粉碎性骨折的診斷標準，經X線確診；(2)確定骨折AO分型為C2或C3型；(3)可耐受手術治療；(4)患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)肢體偏癱、全癱，或骨結核、骨腫瘤等病理性骨折；(2)合并嚴重內科疾病、嚴重髖關節疾病、原發性心腦血或管、肝腎、造血系統疾病；(3)有老年癡呆及精神疾病患者；(4)明顯手術禁忌證者。

2 手術方法

兩組患者均進行完善的術前檢查，腕關節鏡組在腕關節鏡輔助下進行骨折復位等治療工作，患者進行臂叢麻醉，以止血帶對患肢止血，于氣壓止血帶及C型臂X線機透視下行骨折手法整復，于C 型臂X線機輔助下簡單復位，恢復腕關節大致正常解剖位置于掌側作橈側縱形微創小切口，在盡量保留旋前肌骨筋膜、軟組織和關節囊的前提下逐層切開，顯露橈骨遠端后復位骨折、填充骨缺損、克氏針臨時固定。選用腕關節鏡于橈腕關節正中入路插入，插入水針頭及手術器械后對關節內血腫、碎裂和剝脫的關節軟骨進行清除，直視下對骨折進行準確對位，以橈骨莖突為標志向尺側復位，于鏡下確認關節面的平整性，將旋前方肌向尺側翻起，顯露橈骨遠端骨折處，復位橈骨干處骨折，C型臂X線機透視下確定骨折復位情況及鋼板位置，沖洗切口并逐層縫合；關閉切口后于腕關節鏡下進行韌帶修復。傳統手術組行傳統直視下手術治療，在C型臂X線機透視下行手法整復使骨折復位。若關節鏡下發現存在相關軟組織損傷，則在骨折充分復位固定后再進行軟組織損傷處理。

3 觀察項目及治療效果評價標準

觀察比較兩組患者治療效果情況，并比較兩組治療后VAS評分、Gartland-Werley 腕關節功能評分及術后不良反應發生情況。疼痛評分采用VAS評分法，0～10分代表不同程度的疼痛，0分無痛，10分劇痛。采用Gartland-Werley 腕關節功能評分對患者腕關節功能進行評價。臨床療效評價參照文獻制訂，優：術后骨折的腕關節復位完全，前臂可正常活動；良：術后骨折的腕關節、骨折解剖基本恢復，腕關節活動異常，前臂旋轉等功能正常；一般：橈骨遠端的關節面掌傾角及尺偏角相比正常側有10%～30%差別，橈骨縮短不足5mm，腕關節和前臂活動異常；差：橈骨遠端關節面掌傾角、尺偏角與健側差別>30%，橈骨縮短>5mm，腕關節和前臂活動異常。患者腕關節活動度的測定指標包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度。本研究所有患者均進行隨訪，時間為5～12個月，本研究患者均在11周內骨折愈合。兩組患者均于術后72h內抬高患肢，并進行同樣的手指、肘、肩關節的被動功能鍛煉，并在術后4、6周進行X線片復查。所有患者于術后3周在康復門診進行外固定架調節，開始腕關節掌屈背伸關節鍛煉，根據X線片檢查結果繼續康復鍛煉。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者治療效果比較

腕關節鏡組總有效率90.00%；傳統手術組總有效率66.67%。腕關節鏡組總有效率明顯優于傳統手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者術后不良反應發生情況比較

兩組治療后腕關節鏡組并發癥總發生率10.00%明顯低于傳統手術組46.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者治療前后Gartland-Werley腕關節功能評分及VAS評分比較

經治療兩組患者Gartland-Werley 腕關節功能評分和VAS評分均顯著下降；腕關節鏡組治療后Gartland-Werley腕關節功能評分及VAS評分明顯低于傳統手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者術后腕關節活動度情況比較

治療后腕關節鏡組腕關節活動度的測定指標包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度均顯著高于傳統手術組(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

表2 兩組患者術后不良反應發生情況比較[n(%)]

表3 兩組患者治療前后Gartland-Werley腕關節功能評分及VAS評分比較

表4 兩組患者術后腕關節活動度比較

討 論

橈骨遠端關節內粉碎性骨折在臨床較常見，往往累及患者關節面，對該骨折采取非手術治療較難達到精確的骨折對位和維持固定，且經治療后有可能引起患者腕關節的畸形僵直，從而影響患者腕關節的正常活動[6]。目前，臨床多主張采取手術治療橈骨遠端關節內粉碎性骨折，以獲得良好的治療效果并幫助恢復骨折關節面光滑性。目前臨床所采用的閉合復位及石膏外固定方法往往無法恢復關節面平整，對橈骨短縮的糾正維持效果也較差[7]。由于骨折嚴重粉碎，或高齡患者具有骨質疏松現象，骨折部位會由于內固定物的缺乏而難以實現穩固的復位，患者在術后也無法盡早進行活動[8-10]。以往的治療方式，由于難以獲得平整的關節面，對橈骨遠端關節內骨折畸形的糾正及功能的恢復有極其不利的影響。

關節鏡輔助于1992年首次應用于橈骨遠端關節內骨折的治療，有研究采用腕關節鏡輔助治療橈骨遠端C型骨折，取得了良好效果。作為一種微創技術，腕關節鏡除有微創治療方式所具有的優點外，其在臨床骨科治療的廣泛應用中起到了修復韌帶、切除滑膜、治療腕骨骨折及診斷腕關節病變等多種作用[11-12]。腕關節鏡輔助治療橈骨遠端關節內粉碎性骨折可對關節內骨折的復位情況起到直接觀察作用，在微創小切口的前提下協助復位固定。直接的視角可幫助血腫、骨及軟骨碎塊的清除；同時，患者關節內軟骨纖維復合體及韌帶的損傷情況清晰可見，對其清理、對接及修正縫合能夠更加準確[13-14]。本研究中治療后腕關節鏡組腕關節活動度的測定指標包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度均顯著高于傳統手術組，且腕關節鏡組患者術后的疼痛及Gartland-Werley 腕關節功能評分、腕關節活動度明顯優于傳統手術組，術后患者的關節面不平整及腕關節炎的發生情況明顯減少。

腕關節鏡雖然具有一定的侵襲性，但作為一種微創技術，其治療時切口較小，對患者的損傷更小，也更利于患者恢復。在腕關節內骨折中，腕關節鏡可直接觀察關節內骨折復位和固定情況；取出關節內骨和軟骨碎片；檢查關節內韌帶和三角纖維軟骨復合體的完整性，并爭取在鏡下做清理、修整或縫合[15-17]。腕關節鏡技術的應用，極大地避免對橈骨遠端骨折軟組織損傷的忽視，降低骨折愈合后出現腕關節功能障礙的概率[18]。本研究中腕關節鏡組總有效率90.00%明顯優于傳統手術組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后腕關節鏡組并發癥總發生率10.00%明顯低于傳統手術組46.67%。經治療兩組患者Gartland-Werley 腕關節功能評分和VAS評分均顯著下降；腕關節鏡組治療后Gartland-Werley 腕關節功能評分及VAS評分明顯低于傳統手術組，差異有統計學意義。提示微創小切口腕關節鏡輔助下治療橈骨遠端關節內粉碎性骨折安全有效，對患者腕關節的功能恢復具有積極意義。