石武諦，柯雯曇

脛骨平臺骨折(FTP)患者通常表現有不同程度的關節面壓縮以及移位，由于脛骨平臺屬于膝關節的一個重要負荷型結構，因此FTP對患者的膝關節功能具有較大的損害，如不科學地治療，可能導致患者的關節功能受限或關節僵直，最終影響患者的日常生活[1-2]。伴隨生物學固定理念在臨床的不斷推廣，現如今的骨折治療觀念逐漸由開放性手術向微創手術轉變。切開復位內固定術(ORIF)是傳統的FTP治療手術，其通過實施切開復位以及內固定等實施治療，但也對患者創傷較大[3]。經皮微創鋼板內固定術(MIPPO)是近年來發展的一種微創手術，其具有創傷小和恢復快等特點[4]。本研究分析了MIPPO與ORIF對FTP患者膝關節活動度、疼痛應激和炎性因子的影響，旨在為臨床治療的術式選擇提供參考依據。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2017年10月黃石市愛康醫院骨科手術治療FTP患者210例。納入標準：(1)患者均符合WHO制定的關于FTP的診斷標準[5]；(2)由X線或CT診斷確診；(3)年齡≥18歲；(4)患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：(1)有血液系統型疾病；(2)有自身免疫性疾病；(3)存在嚴重的心、肝、腎等相關臟器的功能性障礙；(4)病歷資料缺失。按照內固定方法分為MIPPO組以及ORIF組，各105例，其中MIPPO組男性57例，女性48例；年齡19～62歲，平均35.3歲；病程3h～3d，平均1.6d；致傷原因：道路交通傷42例，高處墜落傷32例，跌落傷31例；Schatzker分型[6]：Ⅱ型50例，Ⅲ型35例，Ⅳ型20例。ORIF組男性60例，女性45例；年齡21～60歲，平均35.3歲；病程3h～4d，平均1.6d；致傷原因：道路交通傷40例，高處墜落傷35例，跌落傷30例；Schatzker分型：Ⅱ型48例，Ⅲ型36例，Ⅳ型21例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲黃石市愛康醫院倫理委員會批準通過。

2 手術方法

ORIF組：在患者膝關節前外側或前內側作一8～10cm切口，將脛骨平臺以及脛骨上段暴露，切開關節囊，在直視下進行復位，最后通過鋼板螺釘實施內固定。術中若發現半月板及韌帶損傷，應視損傷的程度實施修復。

MIPPO組：在患者膝關節前外側作一切口，放置關節鏡，仔細觀察骨折情況，清除關節內淤血、骨折碎片，灌洗關節腔。于關節平面下3～5cm脛骨結節外下方作一2cm的直切口，空心鉆鉆進骨中，并用頂推器頂起已塌陷的骨折骨片。在關節鏡下進行解剖復位，并在皮下放置合適的鋼板，保持同關節面平行后放置克氏針，視骨折程度以內固定螺釘固定，術中均通過C型臂X線機觀察患者骨折處的復位與固定情況。兩組術后均予以常規的感染預防及止血等措施，并抬高患肢，實施加壓包扎、早期進行功能鍛煉等措施。

3 觀察指標

對比兩組手術指標、術后3個月的膝關節活動度、術前及術后7d的疼痛應激指標、炎性因子水平以及并發癥情況。分析患者疼痛應激指標與炎性因子的相關性。其中手術指標包括切口長度、手術時間、住院時間以及愈合時間。膝關節活動度主要包含伸膝最大角度及屈膝最大角度，應用等速測力系統進行測試。疼痛應激指標包括P物質(SP)、前列腺素E2(PGE2)、神經肽Y(NPY)。炎性因子包括C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。兩組患者分別在術前及術后7d抽取晨間空腹靜脈血約4mL，3 000r/min離心10min，提取血清，通過日立公司的7200型全自動生化反應分析儀及儀器配套試劑測定SP、PGE2、NPY及CRP水平，應用酶聯免疫吸附法測定IL-1β、IL-8及TNF-α水平，相關試劑盒均購于深圳晶美生物工程有限公司。操作嚴格根據試劑盒內說明書進行。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者手術指標及膝關節活動度對比

MIPPO組的切口長度、住院時間、愈合時間明顯短于ORIF組，伸膝最大角度及屈膝最大角度均大于ORIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者疼痛應激指標及炎性因子對比

術前兩組的疼痛應激指標及炎性因子相比，差異無統計學意義(P>0.05)。術后7d兩組的SP、PGE2、NPY及CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α水平均明顯高于術前，但MIPPO組分別低于ORIF組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者并發癥對比

MIPPO組局部感染1例，術區組織水腫1例，關節炎1例，總發生率為2.86%(3/105)；ORIF組局部感染3例，關節炎3例，關節強直1例，畸形愈合1例，皮下組織壞死2例，總發生率為9.52%(10/105)。MIPPO組并發癥總發生率低于ORIF組，差異有統計學意義(χ2=4.018,P=0.045)。

4 患者疼痛應激指標與炎性因子的相關性分析

根據Spearman相關性分析發現，患者的SP、PGE2、NPY均與CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α呈正相關(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者手術指標及膝關節活動度的對比

表2 兩組患者疼痛應激指標及炎性因子的對比

組別CRP(mg/L)術前術后7dIL-1β(μg/L)術前術后7dIL-8(pg/mL)術前術后7dTNF-α(pg/mL)術前術后7dMIPPO組(n=105)5.69±0.537.21±0.88?2.22±0.353.18±0.27?9.78±1.2411.25±3.48?11.10±0.2312.27±0.24?ORIF組(n=105)5.71±0.478.94±0.93?2.23±0.465.27±0.49?9.82±1.3512.69±4.02?11.09±0.3013.38±0.35?t值0.28913.8460.17738.2800.2242.7750.27126.802P值0.7730.0000.8600.0000.8230.0060.7870.000

表4 患者疼痛應激指標與炎性因子相關性分析(r，P)

討 論

FTP屬于膝關節創傷中比較常見的骨折，其主要是膝關節受到內、外翻性暴力撞擊或墜落而引起的壓縮暴力因素導致[7]。FTP作為典型性關節內骨折，實施何種手術方案治療將直接影響患者膝關節預后功能，當前認為治療FTP的原則主要是恢復患者下肢的有關連續性和負重能力，并做好早期的關節功能鍛煉[8]。以往臨床應用較多的ORIF術式雖然也可獲得一定的療效，但此術式造成的創傷較大，且術后的并發癥也較多，不利于患者的康復和預后[9]。伴隨關節鏡輔助技術的發展，近年來多采用關節鏡下MIPPO術式治療FTP[10]。

本研究結果顯示，MIPPO組除手術時間與ORIF組無明顯差別外，切口長度、住院時間以及愈合時間均明顯更優，其原因可能與MIPPO術式屬于微創手術，對患者造成的創傷較小，更利于康復等因素有關。庾明和陳錦富[11-12]報道，應用MIPPO術式治療FTP患者的療效較好，且患者術后骨折愈合時間也明顯縮短。同時，MIPPO組的伸膝最大角度及屈膝最大角度均明顯大于ORIF組，提示應用MIPPO術式患者術后具有更大的伸、屈膝最大角度。其原因主要是因為MIPPO屬于關節鏡引導的一類微創術式，其在術中僅需在骨折區的遠端作一小切口，并從骨膜外向里插進內固定鋼板，無需顯露出骨折區域，且無需剝離骨膜，因此組織損傷較小，更有助于術后膝關節功能的恢復[13-14]。在生物標記物方面，SP是廣泛分布于細的初級傳入神經纖維內的一類神經肽，其可直接或間接地通過促進谷氨酸等物質的釋放而參與到痛覺傳遞過程中[15]。PGE2是一種重要的細胞生長及調節因子，也是花生四烯酸有關環氧合酶的代謝產物，與疼痛應激過程聯系緊密。NPY是下丘腦所分泌的一種多肽，由36個氨基酸所構成，其廣泛地分布在中樞及外周神經系統，對疼痛應激具有一定的指示性作用。CRP是機體遭受炎癥刺激后由肝細胞進行合成的一種急性時相蛋白。IL-1β主要是單核細胞和內皮細胞等在發生應答感染時形成的細胞因子，對于機體在炎癥刺激后的免疫應答及組織修復具有較大的作用。IL-8是炎性因子的一種，在機體感染和自身免疫類疾病因素的影響下，其在血清中的水平明顯上升。TNF-α是由單核-吞噬細胞所形成的單核因子，存在多種免疫調節的作用，與炎癥反應密切相關[16]。本研究發現，術后7d兩組的SP、PGE2、NPY以及CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α等水平均明顯高于術前，但MIPPO組的上述指標又明顯低于ORIF組(P<0.05)，且根據Spearman相關性分析進一步發現，患者的SP、PGE2、NPY均分別與CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α呈正相關(P<0.05)。提示MIPPO術式對FTP患者的疼痛應激指標及炎性因子的影響較小。原因主要考慮此術式僅需較小的手術操作空間，術者在進行手術操作時不會造成大面積的術區損傷，且操作空間較小也減少對患者機體內環境的影響，并有利于有效控制術后的炎癥反應，使患者的術后恢復較快，更有助于患者術后疼痛的緩解[17-18]。同時也說明對患者的疼痛應激指標及炎性因子進行綜合監測有助于更加全面地反映患者的實際病情。此外，本研究還發現，MIPPO組并發癥的總發生率為2.86%，明顯低于ORIF組的9.52%(P<0.05)，這提示MIPPO術式的安全性較好。原因考慮是因為MIPPO術式所需手術切口較小，使用的鎖定鋼板可自小切口插進骨折兩端，無需要求解剖復位，有效減少對軟組織的剝離，并可保護骨折區域的血運，并且固定后的穩定性相對更好，可有效地防止手術后膝關節的內、外翻等情況，最終降低并發癥發生率[19-20]。另外，針對應用關節鏡后可能出現的術區組織水腫現象，可通過抬高患者下肢、進行紅外線理療以及視情況進行針刺抽液等措施進行干預，從而使患者的水腫癥狀得到有效控制。

綜上所述，MIPPO術式與ORIF術式均可較好地治療FTP患者，接受MIPPO術式后患者膝關節活動度更好，還可改善疼痛應激反應和炎性因子水平，且安全性較好，值得在臨床上推廣和應用。