邱文奎，蘇振炎，張益宏，胡維信，曹亞偉

肱骨外科頸骨折是指發(fā)生于肱骨解剖頸下2～3cm的骨折，位于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處，多發(fā)生于老年人。對于該處骨折目前主流的治療方案為手術(shù)內(nèi)固定[1]。傳統(tǒng)的內(nèi)固定需切開復(fù)位，手術(shù)切口較大，對骨折周圍的血供破壞大，不利于骨折愈合及美觀，且對于老年骨質(zhì)疏松患者，失敗率相對較高。近年來，隨著經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)逐漸應(yīng)用于創(chuàng)傷領(lǐng)域[2]，對肱骨外科頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)亦提出了更高的要求。MIPPO技術(shù)應(yīng)用鎖定加壓鋼板(LCP)治療肱骨外科頸骨折具有創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)快，疼痛小等優(yōu)點。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年3月—2017年12月共應(yīng)用LCP治療肱骨外科頸骨折21例，其中采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF組)11例及MIPPO方式(MIPPO組)10例，對其療效進(jìn)行比較。

臨床資料

1 一般資料

本組21例，其中男性13例，女性8例；年齡46～72歲，平均56.4歲。致傷原因：道路交通傷10例，高處墜落傷3例，跌傷8例。受傷至手術(shù)時間1～7d，平均3.5d。兩組患者性別、年齡、致傷原因一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片檢查或CT檢查確診為肱骨外科頸骨折，均為新鮮閉合性骨折。Neer分型為一部分骨折；合并大結(jié)節(jié)或肱骨外科頸的兩部分骨折；同時合并大結(jié)節(jié)和肱骨外科頸的三部分骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肱骨解剖頸的骨折及合并有小結(jié)節(jié)的骨折及Neer四部分骨折；患有嚴(yán)重心肺疾病、血液病、免疫性疾病、精神病或者極度不配合的患者。

2 手術(shù)方法

2.1ORIF組 患者仰臥位，肩部墊高，用胸大肌三角肌入路，切口自喙突下至肱骨前方弧形約10～15cm，將胸大肌連同頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)以保護(hù)頭靜脈。切開部分三角肌和胸大肌的止點，將三角肌向外側(cè)牽拉，顯露出肱二頭肌短頭腱和長頭腱，暴露骨折斷端，直視下復(fù)位骨折，C型臂X線機(jī)透視后，在前外側(cè)放置鎖定鋼板，沖洗后放置引流管，關(guān)閉切口。

2.2MIPPO組 患者仰臥位，肩部墊高。采用肩峰下三角肌入路。在肩峰下約2cm處縱行切開皮膚長約3～4cm。縱行劈開三角肌，暴露關(guān)節(jié)囊，C型臂X線機(jī)透視下撬撥及手法復(fù)位后，克氏針交叉臨時固定，注意勿遮擋鋼板位置。然后在骨膜外三角肌下鈍性向遠(yuǎn)端分離。插入近端LCP，位置在結(jié)節(jié)間溝后側(cè)約5mm，近端距離大結(jié)節(jié)頂端5mm。透視下位置滿意后，近端克氏針臨時固定，在遠(yuǎn)端鋼板螺釘孔處切開皮膚長約2～3cm，鈍性分離肌肉，暴露鋼板，根據(jù)術(shù)中情況選擇打入普通螺釘和鎖定螺釘，近端再打入鎖定螺釘。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視滿意后放置引流管，縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用24h，第2天拔出引流管。用三角巾懸吊固定，一般術(shù)后第2天即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動鐘擺式鍛煉，第3周可行外展、內(nèi)外旋鍛煉，第6周根據(jù)X線片情況可進(jìn)行主動性或?qū)剐曰顒印?/p>

4 對比指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)切口長度(MIPPO手術(shù)切口長度為遠(yuǎn)近端兩切口之和)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后2周內(nèi)VAS評分，術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能評分情況。肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)采用Constant-Murley評分[3]，從疼痛(15分)、日常社會活動(20分)、關(guān)節(jié)活動(40分)和肌力(25分)4方面進(jìn)行評估，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

MIPPO組切口長度顯著短于ORIF組(P<0.001)；MIPPO組術(shù)中出血量顯著少于ORIF組(P<0.001)，術(shù)后引流量亦少于ORIF組(P<0.05)；MIPPO組術(shù)后2周內(nèi)VAS評分顯著小于ORIF組，MIPPO組患者常口服一線鎮(zhèn)痛藥(非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物)；術(shù)后3個月，MIPPO組肩關(guān)節(jié)功能評分較ORIF組高，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后均未發(fā)生感染現(xiàn)象，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者觀察結(jié)果指標(biāo)對比

討 論

肱骨外科頸骨折是臨床中常見的肩關(guān)節(jié)周圍骨折。骨折治療的目的是恢復(fù)解剖位置，早期活動，減少肩關(guān)節(jié)僵硬及降低肱骨頭壞死率。既往觀點認(rèn)為，對于NeerⅠ型及Ⅱ型骨折盡可能非手術(shù)治療，即夾板或者石膏、支具固定。對于更嚴(yán)重的骨折才選擇ORIF[4]。但越來越多的患者不能耐受長期的肩關(guān)節(jié)固定，因此對于NeerⅠ型及Ⅱ型骨折更多的醫(yī)師和患者逐漸接受內(nèi)固定以便早期活動。以往的手術(shù)大部分采用經(jīng)胸大肌三角肌入路。該入路技術(shù)成熟，腋神經(jīng)損傷概率較小。缺點即該入路切口較長，術(shù)后瘢痕明顯，術(shù)中出血量較多等。隨著內(nèi)固定器材的發(fā)展，LCP逐漸取代傳統(tǒng)的普通鋼板， LCP具有角度穩(wěn)定性，為肱骨近端骨折提供了十分牢靠的固定，尤其在患者合并骨質(zhì)疏松癥時，療效更明顯。隨著微創(chuàng)理念在四肢長骨骨折中的應(yīng)用，近年來，MIPPO技術(shù)開始逐漸應(yīng)用于肱骨近端骨折。相比傳統(tǒng)切開復(fù)位，其優(yōu)勢在于軟組織破壞小，最大限度地保留骨折部位的骨膜和血供，術(shù)后瘢痕小，出血量少[5]。Resch等[6]認(rèn)為采用閉合或微創(chuàng)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)避免骨折端的暴露，同時減少術(shù)后軟組織粘連的可能性，利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。本次對比研究充分證實MIPPO技術(shù)應(yīng)用LCP治療肱骨近端骨折在切口長度、失血量、VAS評分等方面的優(yōu)越性。但是，MIPPO治療肱骨近端骨折有其應(yīng)用指征，一般用于NeerⅠ型及Ⅱ型骨折，少部分Ⅲ型及Ⅳ型骨折亦可以采用微創(chuàng)方法進(jìn)行手術(shù)。但是對于復(fù)雜的肱骨近端骨折還是需要ORIF。根據(jù)筆者經(jīng)驗，應(yīng)用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP治療肱骨近端骨折需要注意以下事項:(1)一般應(yīng)用于簡單Neer兩部分骨折及少量三部分骨折。(2)切口的位置要嚴(yán)格遵循不超過肩峰下5cm，以避免損傷橈神經(jīng)。切口可以選擇橫行或者縱行，分離三角肌的時候需要用血管鉗鈍性分離，不可急躁。(3)對于建立三角肌下隧道，筆者體會是盡可能用手指而不是剝離器分離，這樣可以盡最大程度地保護(hù)腋神經(jīng)。在本研究中，無一例發(fā)生腋神經(jīng)損傷。(4)骨折的復(fù)位一般在切口之前完成，然后用2～3枚克氏針臨時固定，但是要避開放置接骨板的位置。(5)微創(chuàng)閉合復(fù)位不可避免地要多次術(shù)中X線。根據(jù)筆者經(jīng)驗，術(shù)前要有充分的預(yù)習(xí)，尤其是術(shù)中可能遇到的困難。術(shù)中透視盡可能把幾個步驟壓縮成一個步驟，減少術(shù)中透視次數(shù)。沈慶峰等[7]通過研究對比發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)中透視次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)切開手術(shù)透視次數(shù)。(6)腋神經(jīng)三角肌的深面，一般距離肩峰下約6.13cm[8],因此鋼板的位置要掌握2個“5原則”，即要距離大結(jié)節(jié)下5mm,距離結(jié)節(jié)間溝后方5mm,這樣做減少肩峰撞擊及減少對旋肱前動脈的損傷。旋肱前動脈外側(cè)升支對于肱骨頭的血供至關(guān)重要，如果損傷會導(dǎo)致缺血壞死[9]。Farouk等[10]認(rèn)為MIPPO對穿支動脈和營養(yǎng)血管破壞極少，能很好地保留骨膜血運(yùn)，保證骨折部位內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，利于術(shù)后早期功能鍛煉。Robinson等[11]報道386例肱骨近端骨折采用此微創(chuàng)手術(shù)入路進(jìn)行ORIF，術(shù)后均無腋神經(jīng)損傷。(7)鎖定鋼板的使用要遵循長鋼板、少螺釘?shù)脑瓌t，可以減少應(yīng)力集中，減少鋼板斷裂發(fā)生概率。(8)骨折的復(fù)位不強(qiáng)求解剖復(fù)位，但要注意肱骨距的完整，即肱骨內(nèi)側(cè)的支撐。(9)鋼板的遠(yuǎn)端要注意勿損傷橈神經(jīng)，筆者曾經(jīng)有1例手術(shù)時鋼板放置靠后，分離肌肉時直接暴露出橈神經(jīng)，因此，鋼板遠(yuǎn)端一定要放置在肱骨前外側(cè)。

綜上所述，與ORIF相比，經(jīng)三角肌前外側(cè)MIPPO治療肱骨外科頸骨折具有切口長度短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛小及術(shù)后美觀等優(yōu)勢。但是MIPPO技術(shù)亦有其缺點，如暴露窗口小，易損傷腋神經(jīng)及橈神經(jīng)，多數(shù)情況下無法解剖復(fù)位等。因此，MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP治療肱骨近端骨折有其適應(yīng)證，對于骨科醫(yī)師來說，如何把握這種指征亦顯得非常重要。對于NeerⅠ型及Ⅱ型骨折、部分Ⅲ型骨折其優(yōu)勢顯著高于ORIF。對于較為復(fù)雜的Ⅲ型及Ⅳ型骨折仍然需要采用ORIF。