改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)在難固定部位中厚植皮術(shù)中的應(yīng)用研究

徐志剛，陳俏華，胡大海,候宏義

皮膚移植術(shù)是燒傷與皮膚外科疾病最為常見的手術(shù)方式之一，術(shù)后包扎固定的方式是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，尤其是對于面頸部、腋肩部、臀部會陰區(qū)等難以固定的特殊部位[1]。常規(guī)的包扎方法在這些部位難以固定，加壓面不均勻，植皮部位壓力分布不均勻，常會因?yàn)橐恍┪⑿〉幕顒?dòng)就造成加壓包扎移位，導(dǎo)致植皮成活率降低[2]。筆者所在團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道[3]傳統(tǒng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)在難固定部位創(chuàng)面中的應(yīng)用，雖然取得良好的臨床效果，但也存在著一些問題，如負(fù)壓引流不通暢、阻塞以及一些術(shù)前存在污染的創(chuàng)面植皮，術(shù)后發(fā)生皮下感染積液，影響植皮成活，這些問題的發(fā)生導(dǎo)致了患者滿意度下降，住院時(shí)間的延長。理想的VSD應(yīng)該是保證通常引流，植皮區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低及成本效益高的[4]。在這種情況下，筆者團(tuán)隊(duì)嘗試VSD的改良方案，即VSD聯(lián)合生理鹽水快速滴注的方法。筆者單位自2015年6月—2017年6月應(yīng)用改良VSD包扎難固定部位的中厚皮片移植，取得了良好療效。

臨床資料

1 一般資料

筆者醫(yī)院2015年6月—2017年6月收治難固定部位行中厚植皮患者104例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)生成器隨機(jī)生成編號，應(yīng)用信封法隨機(jī)分組，分組情況參與手術(shù)醫(yī)師，換藥醫(yī)師，護(hù)士及麻醉師均不知情，所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)者為年植皮手術(shù)量超過200例的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，其中VSD聯(lián)合生理鹽水快速?zèng)_洗治療患者52例(改良組)，采用傳統(tǒng)VSD治療52例(傳統(tǒng)組)。該研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。其中難固定部位主要包括：面頸部、肩部、腋下、臀部會陰區(qū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)難固定部位需要行中厚植皮患者；(2)不合并骨創(chuàng)傷的患者；(3)同意入組患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有植皮史患者；(2)無法耐受手術(shù)患者；(3)不適合一期植皮患者；(4)拒絕入組患者；(5)精神異常患者。兩組患者術(shù)前臨床特征見表1。各項(xiàng)指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組根據(jù)創(chuàng)面紙模大小應(yīng)用鼓式取皮機(jī)切取合適的中厚皮片，并在皮片上開孔，取皮范圍主要在軀干及雙大腿等處，取皮厚度為0.35mm左右，將皮片移植到受區(qū)創(chuàng)面，邊緣予以4個(gè)0絲線常規(guī)固定，放置引流管后，根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計(jì)和修剪VSD敷料(英國施樂輝公司生產(chǎn))，在皮片與VSD敷料之間放置4層紗布，防止VSD敷料干燥后因質(zhì)硬損傷皮片，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力維持在75～125mmHg，手術(shù)室至病房途中采用便攜式負(fù)壓裝置，回病房后接病房中心負(fù)壓，持續(xù)負(fù)壓吸引直至首次打開檢視皮片，見圖1、2。

改良組除放置引流管外，另放置1根輸液管用于沖洗，自術(shù)后回病房開始應(yīng)用0.9%生理鹽水沖洗，80～100滴/min，每次沖洗5～10min，4～6次/d，沖洗至停止負(fù)壓吸引為止。

兩組患者術(shù)后每天觀察內(nèi)部敷料情況，如是否存在敷料塌陷，創(chuàng)面是否存在液體聚積，引流管是否扭曲、松脫，薄膜是否破損，負(fù)壓值是否正常等。改良組術(shù)后5d打開檢視皮片成活情況，傳統(tǒng)組術(shù)后7d打開檢視皮片成活情況。

圖1 患者女性，42歲，2個(gè)月前因火焰燒傷致頸部瘢痕攣縮畸形，入院后行頸部瘢痕切除、松解中厚植皮術(shù)。a.術(shù)前患者頸部攣縮;b.切瘢松解后中厚植皮完成;c.術(shù)后應(yīng)用改良VSD;d.術(shù)后5d打開負(fù)壓吸引材料檢視換藥，皮片無移位、皺縮，全部成活

圖2 患者男性，38歲，1d前因爆裂傷致右踝骨外露，入院后行右踝清創(chuàng)旋右肩胛皮瓣修復(fù)術(shù)。a.右肩胛供瓣區(qū);b.供瓣區(qū)植皮術(shù)后;c.術(shù)后應(yīng)用改良VSD;d.術(shù)后5d打開負(fù)壓吸引材料檢視換藥，皮片全部成活

3 隨訪及觀察指標(biāo)

出院后門診隨訪4～34個(gè)月，平均22.6個(gè)月。無死亡及失隨訪病例。對兩組患者植皮成活率、皮片高出皮膚高度、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后換藥次數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、觸覺滿意度、痛覺滿意度及患者滿意度進(jìn)行記錄，所有觀察指標(biāo)均由未參與本研究的兩位醫(yī)師測量，結(jié)果有差異者取平均值。感覺測定通過測定植皮皮片中央位置的痛觸覺來評定，其中痛覺與觸覺采用患者閉目后對稱部位測試，痛覺測試是應(yīng)用大頭針刺入植皮處及對稱正常位置讓患者感覺疼痛不存在明顯差異則認(rèn)為痛覺恢復(fù)較好，皮膚觸覺采用患者閉目后對稱部位測試。(1)測試者應(yīng)用軟毛筆對植皮處接觸，詢問患者有無感覺；(2)雙腳規(guī)兩點(diǎn)分輕觸患者修復(fù)處，逐漸縮小距離，直至兩接觸點(diǎn)被感覺為一點(diǎn)為止，測出兩點(diǎn)間最小的距離；(3)讓患者用植皮處接觸棉、毛、絲、橡皮，讓患者分辨；(4)用棉簽在患者植皮處上畫圖形讓患者辨認(rèn)。4項(xiàng)中3項(xiàng)以上合格認(rèn)為觸覺滿意度高。患者滿意度采用手術(shù)3個(gè)月后隨診患者讓患者對手術(shù)效果做出綜合評價(jià)，采用VAS評分來評定，評分1～10分，1分為非常不滿意，10分為非常滿意。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者均順利一期完成手術(shù)，首次去除敷料檢視皮片情況：改良組52例，其中51例成活，皮片無撕裂、移位打皺，皮下血腫直徑<0.5cm，術(shù)后并發(fā)1例皮片邊緣撕裂移位，給予換藥后創(chuàng)面愈合出院。傳統(tǒng)組52例，其中51例植皮成活，1例因皮片“搭帳篷”致皮下積液，皮片部分未成活，給予換藥、補(bǔ)充植皮后創(chuàng)面愈合，術(shù)后并發(fā)1例皮片邊緣撕裂移位，給予換藥后創(chuàng)面愈合；2例出現(xiàn)皮下積液，3例出現(xiàn)皮下血腫，給予清除、換藥后創(chuàng)面愈合。兩組患者植皮成活率、皮片高出皮膚高度、觸覺滿意度、痛覺滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后換藥次數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及患者滿意度，改良組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)的比較[n(%)]

討 論

對于燒傷和皮膚外科醫(yī)師，如何在難以固定部位的皮膚缺損中挽救和恢復(fù)軟組織缺損是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)[5]。隨著植皮術(shù)的發(fā)展，其成功率逐年升高，包扎技術(shù)的不斷改進(jìn)在其中起到了重要的作用。包扎技術(shù)經(jīng)歷了繃帶包扎、局部打包固定到VSD的演變過程[6]。其中VSD的臨床應(yīng)用使很多燒傷、整形及骨科手術(shù)取得良好的預(yù)后，其通過控制感染、刺激肉芽生長、改善創(chuàng)面狀況、減少深部組織的暴露、減少軟組織缺損轉(zhuǎn)移皮瓣的大小，在創(chuàng)面植皮的保護(hù)中發(fā)揮了重要作用，而且對于一些難固定部位植皮術(shù)后的包扎有獨(dú)特優(yōu)勢，如固定較為牢靠，壓力均勻、適中，可大大減少術(shù)后皮片的移位打皺、皮下積血、積液、皮片“搭帳篷”、皮瓣受壓壞死等問題[7]。因此對于難固定部位植皮術(shù)后的包扎開始有越來越多的專家嘗試應(yīng)用VSD技術(shù)來提高植皮術(shù)的成功率[8]。筆者單位也進(jìn)行了類似的研究，但隨著應(yīng)用的成熟，一些影響到預(yù)后的問題也凸顯出來，如負(fù)壓引流不通暢，阻塞及一些術(shù)前存在污染的創(chuàng)面植皮，術(shù)后有發(fā)生皮下感染積液，影響植皮成活。筆者通過對上述難固定部位中厚植皮術(shù)后應(yīng)用改良組與傳統(tǒng)組進(jìn)行觀察對比后認(rèn)為，改良VSD應(yīng)用于植皮術(shù)后，是一種更加行之有效，簡單方便，易于操作的好方法。

難固定部位的植皮術(shù)后包扎固定不穩(wěn)妥會導(dǎo)致皮片的移位，造成植皮成功率下降，皮片顯著高于周圍正常皮膚高度，也會因移位造成神經(jīng)修復(fù)不佳而引起痛覺及觸覺等感覺異常，VSD的貼膜內(nèi)為密閉環(huán)境，接負(fù)壓后各個(gè)部位所受壓力均勻恒定,使皮片與創(chuàng)面緊密接觸，位置固定，有效消除空隙、死腔，可大大減少此類情況的發(fā)生。本研究中傳統(tǒng)組與改良組在上述的觀察指標(biāo)方面均取得了良好的效果，且兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

改良組因每日需要滴注生理鹽水4～6次，每次滴注時(shí)醫(yī)護(hù)人員都會同時(shí)觀察VSD的引流情況，觀察過程中VSD壓力大小可明確顯示，易于觀察，便于調(diào)控，對VSD的控制更優(yōu)于傳統(tǒng)組。雖然傳統(tǒng)組可使局部與周圍組織存在壓力差，促進(jìn)血液灌注，但改良組通過鹽水灌注沖洗，可減輕炎癥反應(yīng)，使創(chuàng)面的有效血液灌注增加，更加有利于新生血管向皮片生長，加速皮片血管化[9]。改良組的生理鹽水快速?zèng)_洗，會使引流由點(diǎn)到面，結(jié)合持續(xù)負(fù)壓吸引能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，避免局部滲液積聚，從而避免皮下積血、積液等術(shù)后并發(fā)癥[10]，并能增加皮片黏附性，促進(jìn)皮片成活，進(jìn)而也會減少換藥次數(shù)。基于上述原因，改良組術(shù)后首次檢視時(shí)間可縮短到5d，與傳統(tǒng)組相比，VSD時(shí)間縮短，因此住院時(shí)間更短。改良組滿意度明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，筆者認(rèn)為是由于改良組較傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，降低額外的醫(yī)療支出，換藥次數(shù)更少，患者痛苦更小，早期出院可以使患者盡早投入到正常工作與生活中，因此得到改良組患者滿意度更高的結(jié)果。

但由于早期皮片就施加了壓力，與傳統(tǒng)方法比較遠(yuǎn)期是否可抑制瘢痕增生還有待隨訪觀察。總之，在難固定部位中厚植皮術(shù)中，改良VSD較傳統(tǒng)VSD，能更好起到均勻加壓、穩(wěn)妥固定、通暢引流的作用，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高患者的滿意度。