重度不穩定型胸腰椎骨折采用經傷椎椎弓根螺釘固定治療的近期效果分析

王宏波，劉世學，汪代東，羅嘉全，張 震，彭 軍

不穩定型胸腰椎骨折在臨床上較為常見，是胸腰段脊柱在較大外力下引起的三柱損傷，臨床治療以后路鄰近節段椎弓根螺釘固定，但患者易出現螺釘斷裂、骨折復位失敗等并發癥，出現上述并發癥的原因歸于椎體前柱的穩定性較差[1]。為使前柱穩定性增加，臨床采用前路重建、后路椎體成形術等。Fradet等[2]提出脊柱載荷評分系統(LSC)，認為胸腰椎骨折，LSC評分≤6分，無脫位時選擇單純后路手術，LSC評分≥7分時行前路手術；伴脫位時，LSC評分≥7分時予以前后路聯合手術，LSC≤6分時予以單純后路手術。然而患者行前路椎體次全切并發癥多，風險高。為避免前路手術，同時使手術失敗風險降低，有學者提出將后路手術的固定節段數增加[3]。生物力學研究證明，后路短節段固定聯合傷錐置釘可使固定強度提高，維持椎體前柱高度[4]。目前臨床上關于后路節段固定與傷椎置釘聯合治療胸腰椎骨折且LSC評分≥7分的報道較為鮮見。

臨床資料

1 一般資料

筆者醫院2016年3月—2017年3月收治重度不穩定型胸腰椎骨折患者82例，致傷原因為高處墜落傷、道路交通傷、重物砸傷等。納入標準：(1)LSC評分≥7分的單節段胸腰椎骨折；(2)新鮮腰椎壓縮性或爆裂骨折。排除標準：(1)LSC評分<7分；(2)患者不能配合隨訪評估；(3)多節段骨折；(4)胸腰椎骨折合并脫位；(5)合并有神經損傷；(6)原有脊柱后凸或脊柱側凸畸形的胸腰椎骨折。根據治療方式分為傳統跨傷椎固定41例(跨傷椎組)與后路短節段經傷椎椎弓根螺釘固定41例(經傷椎組)。患者均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。經傷椎組中，男性21例，女性20例；年齡26～66歲，平均44.5歲；傷椎節段：T1212例、T114例，L115例,L210例；按Denis分型：A型16例，B型23例，D型1例，E型1例；LSC評分為1～6分，平均2.5分；合并高血壓21例，糖尿病4例，冠心病4例。跨傷椎組中，男性22例，女性19例；年齡25～67歲，平均44.6歲；傷椎節段：T1213例，T115例，L113例，L210例；按Denis分型：A型16例，B型22例，D型2例，E型1例；LSC評分為1～5分，平均2.4分；合并高血壓20例，糖尿病5例，冠心病6例。在年齡、性別、傷椎節段及LSC評分等資料上，兩組患者不穩定性胸腰椎骨折比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法

患者予以氣管插管全身麻醉，俯臥位，將肩部及骶部墊高，懸空腹部。取后路正中切口，使傷椎及上下各一椎體顯露。傷椎進針點根據術前CT行模擬釘道選擇，置釘前予探針探查釘道四壁確保螺釘位于傷椎椎弓內，將椎弓根螺釘置入，椎弓根釘尖端過傷椎椎體中心。將椎弓根釘常規置入傷椎上下椎體內。鈦棒根據脊椎生理弧度預彎，釘棒放置后先將傷椎螺母擰緊。將上下位螺釘撐開，依次將上位螺母及中下位螺釘鎖加壓鎖緊。跨傷椎組將椎弓根釘置入上、下鄰椎，作撐開復位，其他操作與經傷椎組組相同。完成固定后，對復位及置釘情況進行透視觀察，確認滿意后，對傷口進行沖洗，放置引流管，將切口逐層關閉。術后48h內予以藥物止痛及鎮痛泵治療，48～72h后將引流管拔除，術后10～12d拆線，術后1周行腰背肌鍛煉，術后3周在使用支具的情況下適當下床活動，之后逐漸將支具去除進行活動。

3 觀察指標

于術前術后1年時測量X線側位片，以椎體前緣高度代表椎體高度，椎體正常高度為上下椎體高度平均值。傷椎相對高度為傷椎高度與其正常高度的比值的百分比，傷椎高度復位率為術后傷椎相對高度與術前高度的差值/100%與術前傷椎相對高度的差值[4]；傷椎相鄰椎Cobb角：測量傷椎下位椎體下終板及上位椎體上終板間夾角，Cobb’角復位值=術后測量值-術前測量值。記錄術前及末次隨訪時ODI評分及VAS[5]評分情況及手術相關指標。

4 統計學分析

結 果

1 治療情況

兩組患者均順利完成手術，術后無切口愈合不良、無神經損傷、腦脊液漏等并發癥。手術平均時間為60min，平均術中出血均250mL，經傷椎組手術時間及出血量明顯高于跨傷椎組(P<0.05)，兩組術后下地時間比較無顯著差異性(P>0.05)。見表1。患者術后腰背部疼痛較術前明顯減輕，術后第2天可翻身。術后隨訪1年，未發現傷椎矯正度明顯丟失及斷釘、螺釘松動、斷桿等病例。見圖1、2。

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較

a b c

圖1 患者男性，46歲，高處墜落傷。采用單向螺釘內固定技術治療。a.術前側位X線片;b.術后2周側位X線片；c.術后12個月矢狀位X線片

a b c d e f

圖2 患者男性，49歲，高處墜落傷。采用單向螺釘椎弓根螺釘內固定技術治療。a.術前橫斷面CT；b.術前冠狀面CT；c.術前矢狀面CT；d.術前X線片；e.術后2周側位X線片；f.術后12個月側位X線片

2 X線片測量結果

兩組患者術前傷椎相對高度、傷椎相鄰椎Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后上述指標均顯著改善，但經傷椎組傷椎復位率及Cobb角矯正度顯著優于跨傷椎組(P<0.05)。見表2。

3 VAS評分及ODI評分對比

術前兩組患者的VAS評分及ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1年兩組患者上述指標顯著降低，而經傷椎組降低幅度相比于跨傷椎組更明顯(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者X線片測量結果比較

表3 兩組患者VAS評分及ODI評分比較

討 論

胸腰段位于活動度較大的腰椎及相對固定的胸椎交匯處，是應力集中的部位，在日常生活中容易發生損傷，后路短節段固定相比于較長節段固定因固定節段有所減少，可避免平背畸形問題，從而提高患者的生活質量，是治療胸腰椎骨折的常用方法，但跨傷椎四螺釘固定方式隨著臨床應用的逐漸廣泛，其并發癥也日益凸顯，導致患者痛苦增加。其常見的并發癥有內固定松動或斷裂，部分患者可出現矯正度和椎體高度的繼發性丟失。研究指出[6]出現內固定松動或斷裂等并發癥主要與固定方式有關，具體有以下幾方面：(1)懸掛效應，即中間椎趨于后移，上、下椎體前緣趨于靠近，這一現象可使內固定松動或斷裂的風險增加，且將內固定取出后脊椎矯正度丟失現象明顯[7]；(2)側向不穩，抗旋轉力不足，即四邊形效應，對骨組織、韌帶等的修復不利，而加用橫聯可解決此問題；(3)內固定承受負荷較大。

面對以上困境，近年來，有學者首次提出[8]，傷椎置釘技術，是在短節段固定基礎上聯合傷椎椎弓根螺釘置入方法，以協助復位及固定，是短節段固定治療方法的一種。傷椎置釘技術的理論基礎有幾下幾點：(1)能使內固定系統強度增強，有利于骨折愈合。Wang等[9]研究報道，在牛腰椎模型上行四釘和六釘固定發現，椎弓根螺釘置入中間椎體內的六釘固定方式抗屈曲能力增加48%，軸向承載能力增加160%，抗扭轉能力增加38%。(2)改善應力分布，對受損椎體及椎間盤進行保護。研究發現[10]，在隨訪中，雖然跨傷椎固定的骨折椎體高度丟失少，但75%患者可出現遲發性后凸畸形，考慮與椎間隙發生塌陷有關，提示胸腰椎骨折后凸糾正的丟失多位于椎間隙、椎間盤部位，而非椎體的塌陷是脊柱的后凸形成的主要原因。張偉等[10]研究顯示，腰椎段脊柱受到軸向壓縮時，可導致終板中央的壓力達93.5MPa，髓核壓力明顯增高，從而易誘發骨折。因此，胸腰段骨折后，保護受損的椎間盤不受過大軸向應力，對骨折后凸畸形復位的有積極意義。研究顯示[11]，椎弓根螺釘置入傷椎后，傷椎的上位椎間盤內壓在屈曲應力下升高明顯，提示傷椎置釘能承擔部分應力，從而起到保護受損椎體和椎間盤的作用。(3)協助骨折椎體復位。多數學者認為[12-14]，將椎弓根螺釘置入傷椎并配合連接棒，通過前推骨折椎骨，可使復位質量提高，對后凸畸形的矯正具有協助作用。將骨折椎的螺釘置入也可用于撬拔終板，協助復位。對于傷椎置釘技術的手術適應證，筆者總結如下：(1)骨折矢狀面成角在30°以內，椎管內骨塊占位<50%，傷椎壓縮<50%；(2)傷椎至少一側椎弓根完整；(3)椎體后縱韌帶、纖維環、前縱韌帶破損。禁忌證有以下幾點：(1)椎弓體部骨折移位(此情況可使螺釘置入后失去夾持作用)；(2)骨折矢狀面成角>30°，椎管內骨塊占位>50%；(3)椎體中下部嚴重粉碎骨折；(4)陳舊性骨折(>2周)。對于重度不穩定胸腰椎骨折且LSC評分≥7分者，臨床治療往往需要行前后路聯合手術，本研究中對此類患者采取短節段固定聯合傷椎置釘技術治療，結果顯示，相比于跨傷椎組，傷椎置釘能更有效恢復骨折椎體高度，更好矯正節段后凸角度，差異有統計學意義，同時術后下地時間及VAS評分、ODI評分顯著優于跨傷椎組(P<0.05)，且患者均未出現脊髓神經損傷，隨訪期間也未發現螺釘松動、斷釘等現象，說明其安全性可靠，療效確切。關于傷椎固定的置釘方式，椎體雙側后方中上緣正對椎弓根前方，從此處順椎體雙側后方中上緣方向打入螺釘，能夠獲得較大的把持力，術中向下傾斜螺釘，螺紋會切割椎弓根下方皮質，導致椎弓根爆裂，傾斜角過大還會有損傷神經的風險。本文中按照標準體位，沿椎弓根將螺釘打入椎體中上部，未因進釘損傷神經根及椎弓根爆裂。但對于創傷骨折而言，普通骨水泥充填僅是骨替代，由于其異物反應和阻塞作用干擾骨折愈合，且骨水泥易滲漏進入椎管而導致并發癥的發生，如肺栓塞，因此有條件的可采取椎管內骨移植，骨移植是一個較好的選擇。研究指出[15]胸腰段骨折采取經傷椎椎弓根植骨聯合傷椎椎弓根螺釘固定，能有效恢復傷椎高度，改善后凸角，療效明顯，且并發癥少。

綜上所述，重度不穩定型胸腰椎骨折采取后路短節段經傷椎椎弓根螺釘固定治療，治療效果確切，具有臨床推廣價值。