經后路椎體次全切除術聯合椎間支撐植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的療效分析

徐寅強，刑順民，方良勤，譚俊銘

脊柱由于存在生理彎曲，在暴力作用下T11～L2節段極易發生爆裂性骨折，治療難度較大，術后并發癥發生風險高[1-3]。嚴重胸腰椎爆裂性骨折若無前柱固定，術后發生斷釘、短棒或后凸畸形的概率較高，往往需要前后路聯合手術以解決三柱穩定性問題[4]，但也因此增加了手術本身帶來的創傷[5]。經后路椎體次全切除術聯合椎間支撐植骨可通過1個手術入路解決三柱穩定性問題，治療嚴重胸腰椎爆裂性骨折效果顯著，筆者科室于2014年開展此項術式，本研究為回顧性分析，旨在比較其與前后路聯合手術的效果。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2017年12月筆者科室收治的單節段胸腰段椎體爆裂骨折患者60例，其中男性35例，女性25例；年齡25～51歲，平均37.4歲。致傷原因：高處墜落20例，道路交通事故21例，重物打擊19例。傷椎節段：T1125例，T1215例，L113例，L27例。AO分型：A3型22例，B2型28例，C2型10例。Frankel神經功能分級：B級18例，C級29例，D級13例。納入標準：(1)外傷史明確，患者受傷部位疼痛合并功能障礙；(2)累及三柱的單節段胸腰椎爆裂性骨折，脊柱載荷分享評分≥7分；(3)受傷至手術時間<15d；(4)患者對手術方案及可能出現的不良情況知情并簽署同意書。排除標準：(1)合并可引發病理性骨折的疾病；(2)陳舊性骨折或受傷至手術時間大于15d；(3)合并手術禁忌證者。根據手術方式分為植骨術組和聯合組各30例。植骨術組實施經后路椎體次全切除聯合椎間支撐植骨術，聯合組實施前后路聯合手術。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

組別傷椎節段T11T12L1L2AO分型A3型B2型C2型Frankel神經功能分級B級C級D級植骨術組(n=30)138631212610146聯合組(n=30)12774101648157t/χ20.3261.1530.334P值0.1030.0720.097

2 手術方法

2.1術前準備 所有患者入院后完善相關檢查，給予心電監護、補液、吸氧等一般處理，冰袋冰敷患處，相關科室會診后制定手術方案，術前3d開始預防性給予抗生素。

2.2手術方法 植骨術組：患者取俯臥位，腹部懸空，全麻插管。常規消毒，標記傷椎處為切口部位，待麻醉成功后作后正中切口，逐層切開至充分暴露傷椎及上下椎板、關節突等結構。于傷椎上下椎體植入4枚椎弓根螺釘，X線下確認位置滿意后用連接棒臨時固定一側上下關節突，切除對側傷椎上下關節突、上一椎體的下關節突以及下一椎體的上關節突，小心操作避免損傷神經根。沿傷椎側后方向剝離骨膜至椎體前，填塞紗布1塊。刮除傷椎上下椎間盤，將傷椎中間骨質逐步切除，僅保留傷椎前1/3和后部骨質。將移位至椎管內的骨折塊下方切空至充分暴露與對側椎弓根連接處，用骨刀將其切斷。用神經剝離子將突入椎管內的骨塊小心推進空腔后取出。之后用椎間撐開器將傷椎上下椎體撐開矯正脊柱序列，測量椎體間高度及脊柱曲度滿意后，取型號合適的鈦網(辛迪斯醫療器械有限公司)在C型臂X線機透視下放置于椎體中軸線上。將上下椎體橫突及椎板去皮質化，于后外側植骨，用量較小利用切除的椎體，較大取自體髂骨，最后植入連接棒。生理鹽水反復沖洗切口，留置引流管后縫合皮膚。

聯合組：全麻插管，首先選取俯臥位，后正中入路于傷椎上下椎體兩側椎弓根各植1枚螺釘，復位，安裝橫桿和連接桿，滿意后關閉創口。選取右側臥位，左側切口到達傷椎，將腰動脈處理后依次切除傷椎上下椎間盤、后緣、椎管內椎間盤及骨塊，保留傷椎前1/3和后部骨質，采用椎間撐開器把傷椎上下椎體撐開矯正脊柱序列，測量椎間高度和脊柱曲度滿意后將鈦網置于椎體中軸線上，將上下椎體的椎板及橫突去皮質化，在小關節外側和雙側橫突之間把自體髂骨或由自體骨制備的髂骨條植入，最后在橫突和椎弓根釘棒間放置余下的髂骨條，X線下滿意后逐層縫合。

3 觀察指標

(1)治療一般情況：平均手術時間、平均術中出血量等；(2)術前，術后3、6個月時VAS評分和SF-36得分[6-7]；(3)術前，術后3、6個月時的Cobb角和椎體高度壓縮率[8]。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者治療一般情況比較

本組患者獲得隨訪，隨訪方式為電話隨訪或來院隨訪，時間12～28個月，平均17.3個月。植骨術組平均手術時間、平均術中出血量、術后平均住院時間和平均骨折愈合時間均小于聯合組(P<0.05)。術后部分患者出現切口感染、切口疝、腦脊液漏、植骨塊移位和內固定失效，經對癥處理或二次手術后均好轉，植骨術組術后并發癥總發生率高于聯合組(P<0.05)。見表2、3。

2 兩組患者VAS評分及SF-36評分比較

與術前相比，兩組患者術后3、6個月時VAS評分和SF-36評分均有顯著改善(P<0.05)。各時間點兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 兩組患者Cobb角及椎體高度壓縮率比較

與術前相比，兩組患者術后3、6個月時Cobb角和椎體高度壓縮率均有顯著改善(P<0.05)。各時間點兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者治療一般情況比較

表3 兩組患者術后并發癥比較(n)

表4 兩組患者VAS評分及SF-36評分比較

表5 兩組患者Cobb角及椎體高度壓縮率比較

圖1 患者男性，36歲，交通事故致腰背部疼痛伴活動障礙，L1椎體爆裂骨折，行經后路椎體次全切除聯合椎間支撐植骨術，術后功能恢復良好。a. 術前X線側位片;b.術前MSCT示L1爆裂性骨折;c.術后X線側位片示生理曲度恢復滿意;d.術后MSCT示內固定位置滿意

圖2 患者女性，32歲，交通事故致腰背部疼痛伴活動障礙，L2椎體爆裂性骨折，行經后路椎體次全切除聯合椎間支撐植骨術，手術順利，術后功能恢復良好。a.術前X線側位片;b.術前橫斷面CT;c.術后1周側位片;d.術后6個月側位X線片

討 論

胸腰段骨折往往發生在T11～L2節段，此段椎體構成人體正常生理彎曲，胸椎相對固定而腰椎活動較大，導致該部位成為脊柱骨折的好發部位[9-10]。高暴力作用下該處的脊柱骨折往往為累及三柱的嚴重爆裂性骨折，治療難度較大[11]。椎弓根螺釘固定術是治療椎體骨折較為成熟的手術方案，但單純螺釘固定應用于爆裂性椎體骨折生物力學穩定性較差，術后椎體高度丟失情況嚴重，一旦壓迫神經嚴重影響患者的生活質量[12]。研究證明，椎體次全切除術聯合椎間支撐植骨可有效恢復椎體高度，提高脊柱的整體穩定性，但對于手術入路的選擇仍存在爭議[13]。前后聯合入路操作可順利完成神經減壓，在重建脊柱解剖完整性方面也較容易，但術中出血多，損傷大，術后并發癥情況嚴重。后路操作神經減壓困難，對術者的要求較高，但具有創傷小、手術時間短、出血量少等優勢，符合現代手術微創理念[14]。

本次研究中，植骨術組平均手術時間、平均術中出血量、術后平均住院時間和平均骨折愈合時間均小于聯合組(P<0.05)。植骨術組術后并發癥總發生率高于聯合組(P<0.05)。術后3、6個月時兩組患者VAS評分、SF-36評分、Cobb角和椎體高度壓縮率差異均無統計學意義(P>0.05)，與何斌等[15]研究的結果一致。以上結果表明經后路椎體次全切除聯合椎間支撐植骨治療嚴重胸腰椎爆裂性骨折可通過1個手術入路及體位同期重建三柱穩定性，并很好地解決前后聯合入路帶來的組織損傷問題，繼而降低術后并發癥風險。對于手術體會，筆者認為應注意以下3點：(1)神經根周圍靜脈叢血供豐富，操作時應避免損傷，若無法避免，應在保護好椎體側壁節段血管的情況下用雙極電凝仔細處理靜脈叢至出血停止；(2)鈦網置入前應仔細測量上下終板間距等解剖學參數，確保誤差<2mm，過長則放置困難，過短則無支撐效果；(3)本研究所選病例均為椎管占位小于40%的患者，神經減壓較容易，但仍應在單側椎弓根撐開后作臨時固定，可避免減壓過程中椎體不穩定造成醫源性神經損傷。

綜上所述，對于嚴重胸腰椎爆裂性骨折，經后路椎體次全切除術聯合椎間支撐植骨療效與前后路聯合手術相當，手術創傷更小，值得推廣。