城鎮基本醫療肝癌患者住院費用結構及影響因素分析

張小英 梁文杰 朱蕭 康平

[摘要] 目的 通過分析原發性肝癌患者住院費用的影響因素進行，為減輕患者醫療經濟負擔提供依據。 方法 從住院日期為2016年1月～2017年6月南寧市城鎮職工醫療保險數據庫中抽取診斷為原發性肝癌的全部出院記錄共209例作為研究對象，采用描述性分析、多重線性回歸方法對肝癌患者住院費用的結構和影響因素進行分析。 結果 肝癌患者各項費用在住院總費用中的占比分別為藥費40.00%、材料費22.27%、檢查費13.78%、化驗費11.70%以及治療費11.10%。住院費用的主要影響因素有是否手術、住院天數、年齡、性別、第幾次入院以及是否啟動大病保險（P < 0.05）。 結論 住院天數、是否手術、性別、年齡、第幾次入院以及是否啟動大病保險是住院總費用的影響因素。針對肝癌患者經濟負擔較重的情況，建議城鎮職工基本醫療保險經辦機構及醫院采取單病種付費，促使醫院在利益上節約成本，縮短患者住院時間，減少醫療資源浪費。

[關鍵詞] 原發性肝癌;城鎮職工基本醫療保險;住院費用;影響因素

[中圖分類號] R73? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0173-04

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of hospitalization expenses of patients with primary liver cancer， and provide evidence for reducing the medical economic burden of patients. Methods In Nanning medical insurance for urban workers database， 209 discharge records diagnosed as primary liver cancer from January 2016 to June 2017 were collected. The descriptive analysis and multiple linearity regression were used to analyze the structure and influencing factors of hospitalization expenses for patients with liver cancer. Results The proportion of various expenses in the total hospitalization expenses of liver cancer patients were 40.00% of medicine costs， 22.27% of materials costs， 13.78% of inspection fees， 11.70% of laboratory expenses， and 11.10% of treatment expenses. The main influencing factors of hospitalization expenses were whether surgery， hospitalization days， age， gender， number of hospitalizations， and whether using critical illness insurance. Conclusion Hospitalization days， whether surgery， gender， age， number of hospitalizations， and whether or not to use critical illness insurance are factors influencing the total cost of hospitalization. In view of the heavier economic burden of liver cancer patients， it is recommended that the agencies of medical insurance for urban employees and hospitals adopt a single-disease fee-system to encourage hospitals to save costs in terms of benefits， shorter the number of hospital stays， and reduce the waste of medical resources.

[Key words] Primary liver cancer; Basic medical insurance for urban employee; Hospitalization expenses; Influence factor

肝癌已成為我國城市和農村惡性腫瘤的第二位死因，僅次于肺癌，每年有超過10萬人死于該疾病。中國肝癌發病數約占世界總數的50.5%[1]，是全球肝癌發病率最高和病死數最多的國家。廣西是我國肝癌最高發的幾個省份之一，肝癌發病率、死亡率遠高于全國水平[2-3]。肝癌患者大多治療周期長，病因復雜，且多采用綜合治療手段，需要消耗大量醫療衛生資源，加之預后不佳，給患者、家庭乃至社會造成了巨大的經濟負擔[4-5]。本研究對209例城鎮職工醫療保險參保原發性肝癌（以下簡稱“肝癌”）患者的住院費用進行分析，探討影響住院費用的直接因素，為減輕肝癌患者經濟負擔提供參考，為相關部門政策制定提供現實依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按照國際疾病分類標準（ICD-10），收集廣西某三甲腫瘤專科醫院住院日期為2016年1月～2017年6月首要診斷為原發性肝癌（ICD-10編碼為C22.901）的全部城鎮職工醫療保險參保住院患者病案首頁信息，包括患者病案號、性別、年齡、費用負擔形式、住院日、入院情況、診斷信息、手術信息、出院情況、住院費用等。對抽取后的數據進行預處理，將年齡、性別、住院天數、住院費用等參與分析的主要變量存在缺失的病例進行排除，預處理后共收集到有效觀測病例209例。

1.2 調查內容

1.2.1 基本資料收集患者人口學特征（性別、年齡），治療相關情況（入出院時間、入院次數、住院天數、診斷信息）等基線情況。

1.2.2 住院費用資料收集患者各單項住院費用（藥品費、化驗費、檢查費、治療費、手術費、醫用材料費、護理費、床位費、輸血費、輸氧費及其他費用）和住院總費用資料。其中檢查費包括實驗室（如血常規、尿常規、肝腎功能檢查等）及影像學檢查（核磁共振掃描或CT檢查等）費用。醫用材料是指用于臨床診斷與治療且不可復制使用和裝配的消耗性器材、人體植入物等，經一次性使用，價值即轉化為費用。

1.2.3 醫保報銷費用資料收集患者住院費用中由城鎮職工醫療保險報銷的費用和個人自付費用。其中醫保報銷費用包括統籌支出、大病支出和個人賬戶支出三部分。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，非正態分布的計量資料用中位數（M）及四分位數間距（Q）。采用多重線性回歸分析對肝癌患者住院費用的影響因素進行分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院患者基本情況

本次研究共收集到有效觀測209例，其中男169例，占80.86%;女40例，占19.14%。患者年齡31～78歲，平均年齡為54.6歲，其中<40歲26例，占12.44%;40～50歲34例，占16.27%;>50～60歲76例，占36.36%;>60歲的患者有73例，占34.93%。

治療中進行手術27例，占12.92%，未進行手術182例，占87.08%;輸氧14例，占6.7%，未輸氧195例，占93.3%;輸血3例，占1.44%，未輸血206例，占98.56%;

啟動大病保險187例，占89.47%;未啟動大病保險22例，占10.53%。住院時間1～36 d，平均住院時間為8.47 d。患者的每日平均住院費用為1950.4元，每次平均住院費用為16 527.3元。

2.2 患者住院總費用構成情況

所有患者病例中，患者住院總費用構成：患者藥費所占比為40.00%，材料費次之，占22.27%，檢查費占13.78%，化驗費占11.70%，治療費占11.10%。患者支付情況：統籌支出占69.36%，大病支出占6.00%，個賬支出僅占1.10%，現金支付占23.08%。

進行手術的肝癌患者住院總費用中，構成比最大的是材料費，其次是藥費;非手術患者住院總費用構成比最大的是藥費，其次才是材料費。化驗費、檢查費、治療費、護理費、床位費所占總費用比重均是非手術患者大于手術患者。見表1。

2.3 住院總費用的多重線性回歸分析

由于住院總費用為非正態分布，應先通過對數轉換。采用多重線性回歸的統計學方法進行分析。將是否輸血、是否輸氧、是否啟動大病保險、是否手術、住院天數、年齡、性別、第幾次入院作為自變量，住院總費用是因變量。賦值情況：是否輸血：是=1，否=0;是否輸氧：是=1，否=0;是否啟動大病保險：是=1，否=0;是否手術：是=1，否=0;住院天數：天;年齡：歲;性別：男=1，女=0。標準回歸系數的絕對值越大，則說明相應自變量對因變量的影響越大。結果發現，住院費用的影響因素按照程度由高到低依次是住院天數、是否手術、第幾次入院、性別、年齡、是否啟動大病保險（P < 0.05）。見表2。

2.4 影響住院總費用的單因素分析

對住院總費用進行對數變換，將性別、是否手術、年齡進行單因素分析，賦值情況：性別：男=1，女=0;是否手術：是=1，否=0。結果顯示，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

從住院患者基本情況可以看出，2016年1月～2017年6月肝癌患者男女比例約為4∶1，男性占大部分，這可能和不同性別生活習慣及遺傳因素有關。在年齡分布上，患者年齡集中在50歲以上，占71.29%;40歲以下的所占比重也超過12.00%，提示肝癌發病可能存在年輕化趨勢。肝癌患者日均住院費用1950.4元，次均住院費用為16 527.3元，本研究對象均為城鎮職工醫療保險參保患者，除去統籌支出（69.36%）、大病支出（6.00%）以及個賬支出（1.10%）后的個人現金支付在住院費用中占比為23.08%。藥費在住院費用中的占比（40.00%）較高，控制藥費是控制醫療費用的主要抓手[6]。考慮到抗腫瘤新藥和進口藥的應用可能導致住院費用隨之增加，應綜合考慮把相關藥物納入醫保藥物目錄。

住院天數是影響住院費用最主要的因素，這與以往許多研究結果一致[7-13]。肝癌患者發現多為中晚期，診斷和治療的時間明顯延長，患者要負擔昂貴的醫藥費、檢查費和各種綜合服務費等[14]。降低肝癌患者住院天數是控制住院總費用的關鍵，曾有研究報道肝癌患者存在無效住院日，由于肝癌疾病的特殊性，患者即使不接受任何治療也需要住院觀察而承擔相應床位費等費用[7-8]。可以通過合理有效的轉診制度，將患者的術前等待期和術后恢復期下放到社區衛生機構進行[15]。

肝癌手術患者的住院總費用高于非手術患者，可能原因一方面是接受手術治療的患者需要額外支付手術費和做手術過程中的耗材費等費用;另一方面是手術治療可能導致院內感染和并發癥的風險增加，住院天數普遍比非手術患者更長，以往的通徑研究認為是否手術等因素作為間接因素，通過影響住院天數間接影響住院費用[9]。本研究發現男性患者住院費用高于女性患者，提示性別與住院費用間或許存在某些間接效應，這與莫春梅等[16]報道結果相近，而與肖靜等[9]結果相反，另有研究報道性別與住院費用無關[17]。年齡與住院費用呈正相關關系，可能的解釋是年齡因素通過影響有無并發癥和院內感染等間接影響住院費用。該結果曾被報道[18-19]，但與另一些呈負相關[8]或無相關[13，20]的報道不一致。

第幾次入院也對住院總費用有影響，首次住院的患者費用普遍高于再次住院的患者。可能原因是首次入院的患者需要做更多的檢查，而再次住院的患者可以使用之前的檢驗報告，除非病情變化需要再次檢查。是否啟動大病保險也是住院費用的影響因素之一。2016、2017年，南寧市大病醫保起付線為1.5萬元，研究中啟動大病保險的患者占患者總數的89.47%，說明肝癌患者住院費用多數都達到了大病保險的保銷標準。是否輸血和是否輸氧與住院總費用沒有線性相關性，可能是患者輸血和輸氧費用占住院總費用的比例過小，兩者費用總和占總費用比值僅為0.15%。

綜上所述，住院天數、是否手術、性別、年齡、第幾次入院以及是否啟動大病保險是住院總費用的影響因素。住院天數是影響住院費用較主要的因素，降低住院天數是控制住院總費用的有效方法。肝癌患者藥費在住院費用中所占比例較高，考慮將治療肝癌藥物納入基本醫療藥物或報銷目錄。針對肝癌患者經濟負擔較重的情況，建議城鎮職工基本醫療保險經辦機構及醫院采取單病種付費，促使醫院在利益上節約成本，縮短患者住院時間，減少醫療資源浪費。

[參考文獻]

[1]? 陳萬青，鄭榮壽，張思維，等.2013年中國惡性腫瘤發病和死亡分析[J].中國腫瘤，2017，26（1）：1-7.

[2]? 鄧偉，黃天壬，利基林，等.廣西居民惡性腫瘤死亡流行特征及趨勢分析[J].中國腫瘤，2013，22（6）：423-427.

[3]? 李秋林，余家華，容敏華，等.2013年廣西腫瘤登記地區肝癌發病與死亡分析[J].中國癌癥防治雜志，2017，9（6）：462-468.

[4]? 張業繁，郭蘭偉，白方舟，等.中國肝癌患者2002～2011年日均醫療費用趨勢分析：多中心回顧性調查[J].中國循證醫學雜志，2018，18（5）：434-441.

[5]? 邵亞楠.單病種住院費用的多因素分析及模型選擇[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2012.

[6]? 郭曉日，孟慶躍.20種疾病住院醫療費用因子分析[J].中國衛生經濟，2010，29（7）：82-84.

[7]? 王明慧，曹乾，陸廣春.城鎮醫保患者住院總費用及個人支付費用影響因素的通徑分析[J].現代預防醫學，2009， 36（3）：457-460.

[8]? 李蒙，黃鮮桃，黃志碧.廣西肝惡性腫瘤患者住院費用的研究[J].醫學與哲學（B），2014，35（2）：92-94.

[9]? 肖靜，高月霞，陸青云，等.6168例肝癌患者住院費用影響因素的通徑分析[J].中國衛生經濟，2012，31（1）：73-75.

[10]? 陳治水，冷家驊，高廣穎，等.五類腫瘤疾病住院費用及其影響因素分析[J].中國衛生經濟，2014，33（7）：57-60.

[11]? 范琳琳.參保原發性肝癌患者住院費用結構及影響因素分析[D].天津：天津醫科大學，2014.

[12]? 李蒙.2010-2013年廣西原發性肝癌經濟負擔的研究[D].南寧：廣西醫科大學，2014.

[13]? 王強，劉曉陽，化建彪，等.西北某縣2012-2015年肝癌出院患者住院費用的變化及影響因素分析[J].現代醫院，2018，18（6）：836-838.

[14]? Kim YJ，Soeken KL. A meta-analysis of the effect of hospital-based case management on hospital length-of-stay and readmission [J]. Nursing Research，2005，54（4）：255-264.

[15]? 呂紅亮，趙少峰，謝小萍，等.四川省16866例肺癌患者住院費用影響因素分析[J].中國循證醫學雜志，2013， 13（11）：1283-1287.

[16]? 莫春梅，倪宗瓚，張琴.單病種費用影響因素的通徑分析[J].中國醫院統計，1999，6（4）：213-215.

[17]? 杜春花.肝癌手術患者住院費用及其影響因素分析[J].河北醫學，2008，14（10）：1208-1211.

[18]? 章娣，林振平，張昕，等.2006-2013年某醫院肝癌患者住院費用的影響因素分析[J].國外醫學衛生經濟分冊，2016，33（3）：123-126.

[19]? 許靜，王偉，胡冰.安徽某地肝癌患者次均住院費用影響因素分析[J].肝膽外科雜志，2017，25（5）：361-363.

[20]? 楊帆，于保榮.肝癌患者住院費用的變化及影響因素分析[J].衛生軟科學，2012，26（5）：488-490.

（收稿日期：2018-08-29? 本文編輯：蘇? ?暢）