超聲引導下細針穿刺抽吸活檢在甲狀腺微小結節定性診斷中的價值

劉 云，陳松旺

南京醫科大學附屬南京醫院超聲科，江蘇 南京 210006

甲狀腺微小結節（thyroid micronodule，TMN）是指最大徑≤1 cm的甲狀腺結節，其中惡性結節稱為甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC），主要為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。近年來，隨著高頻超聲的廣泛應用，PTMC的檢出率不斷升高［1］。常規超聲檢查對部分TMC的診斷存在一定困難，因此外科手術前往往需要穿刺活檢來進一步明確結節的良惡性。超聲引導下細針穿刺抽吸活檢（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）是目前美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）指南推薦的外科手術前對最大徑＞1 cm的甲狀腺結節最有價值的診斷方法［2］。本研究分析了2014年8月—2017年12月期間于南京醫科大學附屬南京醫院行US-FNAB的患者TMN資料，對照相應的手術后病理學檢查和臨床隨訪結果，探討USFNAB在TMN定性診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2014年8月—2017年12月期間于南京醫科大學附屬南京醫院同時行常規超聲檢查和USFNAB的TMN患者。納入標準：① 同時行常規超聲檢查和US-FNAB檢查；② 甲狀腺結節最大徑≤1 cm；③ 均有手術后病理學檢查或臨床隨訪結果。共篩選出155例患者，其中男性33例，女性122例，年齡23～80歲，平均年齡（46.5±11.7）歲，共計164個TMN。

US-FNAB的指征：常規超聲檢出甲狀腺結節具有懷疑惡性的超聲征象（圖1）。懷疑惡性的超聲征象依據2011年Kwak等［3］提出的甲狀腺影像報告與數據系統（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）分類進行評判，包括實性結節、低回聲或極低回聲、邊界不規則、縱橫比＞1、微小鈣化這5項。

圖 1 懷疑惡性的甲狀腺結節聲像圖

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法

使用ESAOTE MyLab 90超聲診斷系統，淺表探頭，頻率5～10 MHz。常規掃查甲狀腺，測量甲狀腺結節的大小，記錄結節的懷疑惡性超聲征象，篩選出US-FNAB活檢的目標結節。

1.2.2 US-FNAB標本采集

US-FNAB均由有10年以上經驗的醫師完成。消毒鋪巾后，1%利多卡因溶液局部浸潤麻醉，在常規超聲引導下，使用5 mL注射器進行負壓抽吸（圖2），將抽吸得到的穿刺物推至載玻片上進行涂片，然后將涂片置于75%乙醇溶液中至少固定15 min，并將注射器中剩余的穿刺抽吸物用液基保存液沖洗后保存，隨固定好的涂片一起送檢。每個結節穿刺4～6針，送檢玻片至少8張。

圖 2 常規超聲聲像圖表現

1.2.3 US-FNAB細胞學診斷分類

將甲狀腺結節US-FNAB結果按2007年版甲狀腺細胞病理學檢查的Bethesda報告系統分類，共分為6類。Bethesda報告系統要求標本中所含細胞量一般單張涂片需至少見6組濾泡細胞，每組至少包含10個以上的上皮細胞。

根據上述分類，將Ⅴ類和Ⅵ類歸為穿刺細胞學惡性組，Ⅱ類歸為穿刺細胞學良性組，本研究不將BethesdaⅢ和Ⅳ類歸入良性組。

1.2.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。以術后病理學檢查及臨床隨訪結果為金標準，計算US-FNAB的診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值。采用配對資料χ2檢驗比較US-FNAB診斷結果與手術后病理學檢查或臨床隨訪結果，P＜0.05為差異有統計學意義。組間一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa≥0.7為兩者有良好的一致性。

2 結 果

2.1 組織學檢查結果

以術后常規組織學檢查結果為診斷金標準，細胞學診斷惡性組（BethesdaⅤ和Ⅵ類）中93個結節進行了手術，2個結節術后病理學檢查示良性病變，91個結節術后病理學檢查示甲狀腺乳頭狀癌。細胞學診斷良性組（BethesdaⅡ類）中無手術患者。Bethesda Ⅲ和Ⅳ類結節中有21個結節進行了手術，6個結節術后病理學檢查為良性，其中2個為良性腺瘤，2個為良性結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣結節，2個為良性結節性甲狀腺腫；15個結節術后病理學檢查為甲狀腺乳頭狀癌。USFNAB取材失敗或欠滿意（無細胞或細胞量少）的結節中，有5個進行了手術，術后病理學檢查均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.2 US-FNAB細胞學與組織學檢查及臨床隨訪結果的對照

臨床隨訪視為惡性的標準為體積增大50%或至少有兩條徑線增加超過20%且超過2 mm或新出現可疑的超聲征象［2］。對所有結節隨訪12～24個月。細胞學診斷惡性組（BethesdaⅤ和Ⅵ類）共有94個結節，其中手術93個，隨訪的1個結節未見明顯改變（視為良性）。細胞學診斷良性組（BethesdaⅡ類）共有26個結節，均選擇臨床隨訪，其中2個結節隨訪期間視為惡性，24個結節未見明顯改變（視為良性）。

Bethesda Ⅲ和Ⅳ類結節共有27個，均為Bethesda Ⅲ類結節，手術21個，選擇臨床隨訪6個，其中2個結節隨訪期間視為惡性，4個結節未見明顯改變（視為良性）。US-FNAB取材失敗或欠滿意（無細胞或細胞量少）的結節共有17個，穿刺標本不滿意率為10.37%（17/164）。其中手術5個，術后病理學檢查均為惡性；12個結節選擇臨床隨訪，其中1個隨訪期間視為惡性，11個未見明顯改變（視為良性）。

2.3 US-FNAB的診斷價值

以組織學檢查和臨床隨訪結果為對照，US-FNAB診斷TMN的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為97.85%（91/93）、88.89%（24/27）、95.83%（115/120）、96.81%（91/94）及92.31%（24/26）。比較US-FNAB診斷結果與手術后病理學檢查或臨床隨訪結果，差異無統計學意義（P＞0.05）。US-FNAB診斷與組織病理學檢查或臨床隨訪診斷一致性分析顯示，Kappa值為0.879，P＜0.001，提示兩者具有良好的一致性。

3 討 論

在PTMC研究中，有文獻［4］報道病灶大小通常作為預測腫瘤侵襲性和預后的重要指標，還有文獻［5］報道超聲測量直徑＞6 mm是中央區淋巴結轉移的危險因素，故及早定性診斷對甲狀腺癌治療方式選擇和預后改善均有重要意義。

既往文獻報道，TMN的穿刺標本不滿意發生率較高［6-7］。目前在病理診斷層面上，引起穿刺標本不滿意的主要原因是涂片上血細胞的干擾［8］，其他因素還包括穿刺結節的大小和特征、穿刺針數、穿刺針的粗細、穿刺醫師的經驗和涂片技術及病理科醫師對細胞學的解讀等。本研究中穿刺標本滿意率為89.63%。王麗薈等［9］按甲狀腺結節大小分組研究結節細針穿刺標本滿意率，結果顯示最大徑＞1 cm甲狀腺結節細針穿刺標本的滿意率為89.2%，本研究與之相近，表明US-FNAB在TMN中也有較高的標本滿意率。

本研究中，US-FNAB診斷TMN的靈敏度為97.85%，特異度為88.89%，準確率為95.83%，與張少航等［10］報道的93.4%、86.7%、92.3%相接近。表明術前對TMN行US-FNAB可明確結節性質，避免對良性結節行不必要的手術切除，還可盡早確診惡性結節。本研究對穿刺結果為良性的患者均采取臨床隨訪的方法，以隨訪過程中結節明顯生長或新出現可疑超聲征象作為診斷惡性的標準，此方法的診斷特異度與既往手術切除接近。表明對穿刺結果良性的患者可行臨床隨訪來監測結節，以避免良性結節不必要的手術切除。

本研究有2例假陽性患者，1例術后病理學檢查示甲狀腺增生性病變，局灶濾泡上皮呈乳頭狀增生并伴細胞核非典型性；另1例術后病理學檢查示局部纖維增生、膠原化伴濾泡減少及消失，其間可見慢性炎細胞浸潤，考慮為慢性增生性炎性反應。

Cibas等［11］報道Bethesda Ⅲ類結節的惡性率為5%～15%。Kaliszewski等［12］研究127個Bethesda Ⅲ類結節，術后病理學檢查示惡性結節13個，惡性率為10.2%。本研究中Bethesda Ⅲ類結節共有27個，惡性率為62.96%（17/27），惡性率明顯高于以上文獻，可能與樣本量較小有關。

綜上所述，US-FNAB在TMN良惡性鑒別診斷中具有較高的價值，可提高TMC的檢出率，值得推廣應用。