金骨丸治療早期非創傷性股骨頭壞死臨床研究

郭 旗，吳應彬

[四川省德陽市旌陽區中醫院（人民醫院）康復科，四川 德陽 618000]

股骨頭壞死（ONFH）是臨床常見病，常導致進展性髖部疼痛及嚴重的關節炎病變。它多繼發于股骨頸骨折或髖關節脫位[1]，也可見于長期使用糖皮質激素、酗酒、鐮狀細胞病、HIV感染等[2]。這些病理導致股骨頭缺血壞死，從而顯著削弱骨小梁強度，如果不及時干預，隨著持續負重及局部壓力，最終將導致股骨頭塌陷、髖關節骨性關節炎[3]。僅有極少數股骨頭壞死者可以自愈，大約67%無癥狀者及85%有癥狀者會逐步進展到股骨頭塌陷[4]。目前對于股骨頭已塌陷患者最有效的治療方式是髖關節置換術。藥物治療以二磷酸鹽藥物抑制破骨細胞活性，促進骨形成以改善重建部位骨小梁強度，延緩甚至終止股骨頭塌陷[5]。本研究用金骨丸膠囊治療早期ONFH療效較好，現報道如下。

1 臨床資料

共52例，均為2016年1月至2017年7月我院收治的早期ONFH患者，隨機分為治療組25例和對照組27例。治療組男18例，女7例；年齡31～64歲，平均（50.0±10.2）歲；病程6～21個月，平均（9.0±3.9）個月；ARCO分期1期4例，2期14例，3早期7例。對照組男18例，女9例；年齡32～67歲，平均（49.2±10.9）歲；病程5～19個月，平均（10.6±4.2）個月；ARCO分期1期5例，2期16例，3早期6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經過院倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：①符合成人《股骨頭壞死臨床診療指南（2016）》[6]診斷標準；②年齡大于18歲；③非創傷性股骨頭壞死，股骨頭壞死ARCO分期：1～3早期；④既往未行股骨頭壞死相關治療；⑤如存在與股骨頭壞死具有相關風險因素的特殊疾病，如SLE、鐮狀紅細胞病等，將被標記，相關疾病治療藥物將與本試驗藥物共同服用；⑥理解本試驗相關風險并自愿參與本試驗。

排除標準：①妊娠及哺乳期婦女；②中度以上肝腎功能損害；③嚴重心腦血管疾病；④近期（1年內）發作2次以上上消化道潰瘍；⑤二磷酸鹽類藥物過敏；⑥其他原因導致的代謝性骨病，包括但不限于絕經后骨質疏松癥、成骨不全癥、骨軟化癥等。

2 治療方法

兩組均給予常規治療，包括減少患肢負重，戒酒等。

治療組給予金骨丸（骨碎補60g，牛膝60g，土鱉蟲20g，川芎30g，當歸30g，赤芍30g，沒藥30g，雞血藤30g，生地30g，山茱萸30g，黃芪30g，伸筋草30g，獨活20g，粉防己20g，木瓜15g，白芷15g，炙甘草10g等），打磨成粉后用膠囊套裝，每粒含生藥2g。每次服用3粒，每日3次。3個月為一療程，用藥2個療程。

對照組每周固定1天晨起空腹白開水送服阿侖膦酸鈉片（福善美，默沙東公司生產，進口藥品注冊證號H20130241）70mg。3個月為一療程，用藥2個療程。

于用藥后3個月、6個月、12個月行血常規及肝腎功檢查，預防肝腎功能損傷。

3 觀察指標

治療結束后12個月進行療效評估。采用VAS疼痛評分（0～10分，分值越大表示疼痛越嚴重）。影像學評價（ARCO分期系統進行分期，1級表示1期，2級表示2期，3級表示3早期，4級表示3晚期及4期）。髖關節Harris評分以“畸形、功能、疼痛、關節活動度”4個項目評估髖關節功能，優90～100分，良80～89分，中70～79分，差小于70分。

用SPSS22.0統計軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，等級資料組間比較用Mann -Whitney U檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

治療組及對照組各脫落1例，其余均獲得隨訪，隨訪時間12～17個月。

兩組治療前后VAS評分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P治療組 24 4.85±1.34 3.80±1.15 2.64 0.01對照組 26 5.11±1.65 4.0±0.81 1.67 0.02 t -0.52 -0.82 P 0.60 0.41

兩組治療前后Harris評分比較見表2。

表2 兩組治療前后Harris評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后Harris評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P治療組 24 63.35±7.27 77.45±7.90 -5.86 0.00對照組 26 62.11±7.44 70.58±8.46 -2.79 0.00 t 0.52 2.62 P 0.60 0.01

兩組治療前后影像學ARCO分級比較見表3。

表3 兩組治療前后影像學ARCO分級比較 例

5 討 論

非創傷性股骨頭壞死是一種多種因素相互作用導致的病理過程。多數情況下，遺傳易感性和暴露于危險因素在發病機制中具有協同作用。然而，骨壞死根本原因是局部血液流動中斷，限制氧氣和營養物質的輸送，最終導致壞死。臨床中風險因素相對集中。例如，大約80%的患者與酒精濫用或皮質類固醇激素使用有關[7]。骨壞死通常是漸進性的，經常導致髖關節塌陷。幾種不同形式的外科治療推遲其進展，并取得一定成功[8]。在股骨頭壞死的終末期，推薦治療方式為全髖關節置換術（THA），并有10年或10年以上的高存活率[9]。然而隨著人均壽命不斷增加，特別是對于年輕患者，假體使用壽命難以覆蓋全壽命周期，這將導致患者接受多次髖關節置換翻修手術，嚴重影響身心健康。現代醫學對于早期股骨頭壞死手術治療多推薦髓芯減壓術及聯合運用骨移植及骨髓干細胞移植術。認為通過減少髓內壓力可以增加血液輸送到股骨頭，從而延緩疾病進展[9]。然而對于髓芯減壓術的療效及適應癥尚存爭議[10-12]。Byung-Ho Yoon等[13]在證據等級為一級的meta分析文章中，認為髓芯減壓術及其改良術式與非手術治療在影像學進展及終末全髖關節置換術（THA）實施率差異無統計學意義。所以，在股骨頭壞死早期（ARCO分期1、2、3早期）用非手術治療一直是臨床研究的熱點。

二磷酸鹽藥物作為骨代謝調節劑，通過抑制破骨細胞活性，抑制骨吸收作用，在重建部位使骨形成大于骨吸收，從而使骨量增加，延緩股骨頭塌陷，從而達到治療目的[14]。從2005年KUO-AN LAI[15]第1次報道使用阿侖膦酸鈉片治療早期非創傷性股骨頭壞死取得成功后，多個試驗及Meta分析均證實阿侖膦酸鈉片對早期非創傷性股骨頭壞死可緩解癥狀、延緩影像學進展、推遲股骨頭置換術實施時間[16-18]。

股骨頭壞死屬中醫“骨痹”范疇。中醫認為，肝腎虧虛、氣血不足、痰瘀阻絡是本病的主要病機。《內經·靈樞刺節真邪篇》：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發腠理，其入深，內搏于骨，則為骨痹。”故而金骨丸組方思路以補肝腎、強筋骨、祛瘀阻為主。方中骨碎補、牛膝、山茱萸等滋補肝腎，黃芪、生地、當歸、雞血藤、炙甘草等補氣養血，土鱉蟲、赤芍、伸筋草、獨活、粉防己、木瓜、石菖蒲、白芷等活血化痰通絡。本試驗通過金骨丸與阿倫磷酸鈉片治療早期非創傷性股骨頭壞死的比較，發現對照組VAS評分、Harris評分及影像學進展與前述研究結論相當[15-18]，金骨丸治療組在Harris評分及延緩ARCO影像學進展方面明顯優于對照組。

綜上所述，金骨丸治療早期非創傷性股骨頭壞死療效較好。