89SrCl2聯合攻癌鎮 痛散外敷治療骨轉移性癌痛臨 床研究

高 瑞，張黎丹，楊 紅，熊慧生

（重慶大學附屬腫瘤醫院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫院中醫腫瘤科，重慶 400030）

轉移性骨腫瘤是大多數癌癥晚期常見的并發癥之一。癌性骨痛給患者帶來極大的痛苦，嚴重影響患者的生存質量。臨床上最為常見的治療是WHO提出的“三階梯藥物鎮痛”原則，但藥物耐受、成癮等弊端增加了患者身體與心理的負擔。我院用89SrCl2聯合攻癌鎮痛散外敷治療骨轉移性癌痛療效較好，現報道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2014年3月至2017年6月我院收治的患者。男58例，女42例；年齡35～68歲，平均51.5歲；肺癌48例，宮頸癌18例，肝癌12例，前列腺癌12例，乳腺癌、胃癌10例；輕度疼痛42例，中度疼痛40例，重度疼痛18例。隨機分為對照組和治療組各50例，兩組性別、年齡、病種、疼痛程度、卡氏評分等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：國際抗癌聯盟（UICC）的腫瘤診斷標準，病理學、細胞學檢查確診為原發惡性腫瘤，并經MRI或者ECT檢查證實骨轉移，且伴有癌性疼痛。

納入標準：①符合診斷標準；②治療前未進行化療及放療；③實驗室血液檢查白細胞不低于3.5×109/L，血小板不低于85×109/L，肝臟、腎臟功能基本在正常范圍。無病理性骨折；④依從性強，能堅持完成治療療程；⑤卡氏評分60分以上；⑥預計生存期大于3個月；⑦皮膚完好，無破損、無皮膚病；⑧意識清楚，有自主判斷能力，簽署知情同意書。

排除標準：①不符合診斷標準；②依從性差或者治療期中斷；③KPS指數評分小于60分；④皮膚破損，有皮膚病；⑤病情加重，無法完成治療。

2 治療方法

兩組均用89SrCl2（上海科興藥業公司提供，國藥準字H20041312）1.48～2.22 MBq/k靜脈推注。

治療組在疼痛部位及周圍皮膚增敷攻癌鎮痛散。攻癌鎮痛散由明礬、芒硝、乳香、沒藥、青黛、冰片、川芎等組成。用粉碎機將藥物制成粉狀，用開水調制成半干的糊狀藥膏，將調好的藥膏用棉墊及紗布覆蓋，厚約3～5mm，面積約為15cm×15cm，以疼痛處為中心圍敷四周皮膚，用膠布固定，如膠布過敏者可選用繃帶或腹帶固定。8h后去藥，予溫水擦拭，每日1次。

兩組療程均為10天。

3 護理方法

日常護理。指導患者變換體位、起床、運動時，動作緩慢，不可用力或肢體承重、奔跑，預防跌倒，協助患者翻身，有頸椎轉移的患者指導使用頸托保護，預防病理性骨折的發生[1]。

辨證施膳。針對不同病機和證型給以相應的食療，注意在89SrCl2治療前囑暫停使用鈣劑及食用含高鈣的食物，以免影響89SrCl2的吸收[2]。

情志護理。①骨轉移性癌痛讓患者難以承受，而在治療期間出現的不良反應會讓意識薄弱者產生恐懼甚至絕望。與患者建立起良好的護患關系，給予患者心理上的支持，在治療過程中向患者做好解釋工作，并向其講解治療方法和預期療效，介紹治療效果顯著的病例，取得其合作，消除其緊張情緒，增強治療信心。②指導患者保持樂觀、愉快的心情，舒緩不良情緒，根據不同辨證采用五行音樂療法，選擇合適的音樂，有助于消除不良情緒干擾，有利于疾病的恢復。③心理減壓法：鼓勵患者通過傾訴、宣泄的方法釋放疼痛帶來的壓力，指導患者通過分散注意力來緩解癌痛，例如聽音樂、看電視、散步、自我暗示、催眠療法[3]等，讓患者了解不良情緒對癌痛的影響，指導患者學會有意識地控制自身的心理活動，積極配合治療。

防護護理。89SrCl2半衰期較長的放射性藥物，存在于血液、尿及糞便中，其在發揮治療作用的同時具有一定的放射性損傷。①在治療期間及治療后1周內應避免與兒童和孕婦接觸。②指導患者在治療后1周內把各種分泌物及排泄物用大量清水沖洗，指導患者家屬在處理其分泌物及排泄物時要佩戴手套，做好防護措施[2]。

不良反應護理。①89SrCl2治療后患者血液檢查主要是白細胞、血小板等計數會降低，應定期監測，預防骨髓抑制的發生。指導患者佩戴口罩、減少探視，有條件者可住單間病房，減少外界感染的機會，預防交叉感染。②治療后出現骨痛加重現象，稱之為“疼痛閃耀”現象[4]。在治療前應告知患者及家屬此現象是治療后的正常反應，避免患者緊張、焦慮。在疼痛處增敷攻癌鎮痛散，可有效的緩解疼痛。③89SrCl2主要通過腎臟代謝，治療前后應進行腎功能的檢測，并準確記錄24h尿量。治療過程中指導患者多飲水，每日飲水量大于2500mL，以達到增加尿量，減輕腎臟毒性的目的，日尿量大于3000mL為佳。

貼敷護理。①貼敷前，先用溫水洗凈患者貼敷處皮膚，觀察皮膚有無紅腫、水泡、破潰等禁忌癥。②在調制敷料的時候注意干、濕度。調制太稀，藥液易流到患者衣服及床單上；調制太干，不能使藥物充分發揮療效。③藥物調制好后敷于皮膚上，用膠布固定。如果對膠布過敏者可用腹帶或繃帶加以固定。④貼敷過程中，注意傾聽患者主訴及觀察皮膚有無紅腫、水泡、瘙癢感等過敏反應。如有反應，可去除敷料，溫水擦拭后遵醫囑對癥處理，好轉后可繼續貼敷治療。

家庭延續護理。指導患者及家屬準確記錄疼痛緩解時間、藥物反應、精神狀態、睡眠、飲食等情況。89SrCl2治療產生的最嚴重的不良反應是骨髓抑制，血液檢查的監測至關重要，出院后囑患者治療2周后返院復查血液檢查，之后每月復查1次，3～6個月復查全身骨顯像以觀察病灶變化情況，直至隨訪正常。

4 觀察指標

疼痛評價標準：參考國際通用的數字分級疼痛量表（NRS）和劃線法（VAS）[5]，將疼痛的程度用0～10分表示。患者根據自己的切身感受自行選擇1個代表其疼痛程度的數字。0分：翻身、咳嗽不痛；1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽痛；2分：安靜平臥時不痛，咳嗽時痛，深呼吸不痛；3分：安靜平臥時不痛，咳嗽、深呼吸痛；4分：安靜平臥時間斷疼痛，影響睡眠；5分：安靜平臥時持續疼痛；6分：安靜平臥時疼痛較重；7分：疼痛較重，輾轉不安，無法入睡；8分：持續疼痛難忍，全身大汗；9分：無法忍受的疼痛，有生不如死感；10分：劇痛。

生活質量改善情況：記錄治療前后卡氏評分（KPS評分）的變化[3]。

正常，無癥狀和體征100分；能進行正常活動，有輕微癥狀和體征90分；勉強進行正常活動，有一些癥狀或體征80分；生活能自理，但不能維持正常生活和工作70分；生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助60分；常需要人照料50分；生活不能自理，需要特別照顧和幫助40分；生活嚴重不能自理30分；病重，需要住院和積極的支持治療20分；重危，臨近死亡10分；死亡0分。

統計學處理采用χ2檢驗、t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

5 療效標準

完全緩解（CR）：完全無痛。部分緩解（PR）：疼痛較明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活。輕度緩解（MR）：疼痛較減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受影響。無效（NP）：疼痛無減輕。

6 治療結果

兩組臨床綜合療效比較見表1。

表1 兩組臨床綜合療效比較 例（%）

兩組治療前后卡氏評分變化比較見表2。

表2 兩組治療前后卡氏評分變化比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后卡氏評分變化比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 50 63±6.5 85±7.8*△對照組 50 62±4.5 80±5.5*

兩組治療前后疼痛評分比較見表3。

表3 兩組治療前后疼痛評分變化比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛評分變化比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 50 7.2±1.2 2±1.6*△對照組 50 7.4±1.4 4±1.2*

不良反應：對照組出現白細胞計數減少5例，治療組出現血小板計數減少6例，經過積極處理已恢復正常范圍。治療組有2例出現貼敷后貼敷處皮膚輕微的瘙癢、發紅、皮疹，溫水清洗皮膚后遵醫囑外用地塞米松軟膏，貼敷處皮膚好轉，遵醫囑繼續貼敷治療。

7 討 論

癌性骨痛的主要發病機制是病變部位的腫瘤細胞及其宿主細胞產生一種對破骨細胞具有刺激性作用的體液因子，可以導致骨質的熔化，使破骨吸收和骨形成的這一平衡狀態受到破壞而導致骨質損傷，而出現疼痛等不適癥狀[6-7]。當疼痛產生又得不到有效控制時，可對人體產生諸多不良反應：一是導致心率加快、呼吸急促、血壓升高；二是食欲下降、胃腸功能紊亂，營養失調；三是睡眠型態紊亂，長期失眠將導致植物神經功能紊亂；四是增加患者的心理負擔，使患者情緒消極、拒絕治療甚至產生輕生的念頭[8]。

89SrCl2是一種放射性核素，可以降低堿性磷酸酶和前列腺素（PEG）水平，減少骨質溶解，修復被破壞的骨質，達到止痛和降低血鈣的作用，但有部分患者疼痛緩解不明顯。

癌性疼痛屬中醫“痛癥”范疇。在《黃帝內經》中就有描述疼痛的癥候，中醫認為癌痛的基本病機主要分為“不通則痛”和“不榮則痛”兩類。“不通則痛”是由于痰毒瘀火諸病邪內結，阻滯絡脈，氣機不暢，脈絡瘀阻；“不榮則痛”主要是氣血陰陽虧虛，正氣虛耗，經脈失養。而到后期往往虛實夾雜，其中因實致虛最為常見，即內邪阻滯，氣血不通，或邪氣內閉，正氣虛損，筋脈不榮[9]。外治法用藥的主要思想是“氣血同治”且以活血化瘀為主，通過調和氣血而達到止痛之功效[10]。而活血化瘀藥、開竅藥正是癌性疼痛中醫外治的核心藥物。

攻癌鎮痛散有疏通經絡、解毒、調整氣血的作用，方中乳香、沒藥活血行氣、散瘀止痛，青黛涼血解毒，冰片辛香走串、清熱消腫，且有良好的透皮作用。諸藥合用，起到活血化瘀、解毒散結、行氣止痛之功效[11]。中醫的“內病外治”理論認為，人體皮膚腠理與五臟六腑元真相貫通，藥物可以通過體表、腠理到達臟腑，起到調整機體、抗病祛邪的作用。臨床觀察表明，治療組在89SrCl2治療方案的基礎上加用攻癌鎮痛散外敷疼痛處治療骨轉移性癌痛緩解明顯，總有效率達到96%。患者疼痛緩解情況、卡氏評分均明顯優于單純89SrCl2治療的對照組。貼敷處的皮膚只出現輕微的皮膚反應，經對癥處理后不影響治療。

中藥外治法滲透性好、而且避免了藥物不良反應，是治療骨轉移性癌痛的較好方法。