中醫(yī)外治三聯(lián)法治療腰椎間盤突出癥療效觀察

唐小麗，劉立華（指導(dǎo)）

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，重慶 404100）

腰椎間盤突出癥（Lumber disc herniation，LDH）是指椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核組織突出刺激和壓迫神經(jīng)根而引起的一種綜合征。主要表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛，同時(shí)可伴有腰部活動(dòng)受限，受累神經(jīng)根支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。早在1996年第2屆全國腰椎間盤突出癥學(xué)術(shù)研討會(huì)上，學(xué)者一致認(rèn)為保守療法仍不失為治療LDH的首選方法，而80%～90%的患者可經(jīng)非手術(shù)療法得到緩解甚至痊愈[1]。劉立華主任中醫(yī)師在治療LDH有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以督脈隔姜灸、痛痹方中藥熱敷、電針三聯(lián)法治療LDH療效較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共96例，均為2017年1月至2018年8月我科住院及門診患者，按隨機(jī)法分為治療組和對(duì)照組各48例。治療組男21例、女27例，平均年齡（58.21±6.26）歲，病程1天～11年、平均（1.87±1.43）年。對(duì)照組男23例、女25例，平均年齡（51.65±1.45）歲，病程1天～13年、平均（2.07±1.49）年。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[2]。疾病診斷：①多有腰部外傷史，慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重；④脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限，間歇性跛行；⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸肌力減弱。⑥CR攝片、CT及MRI檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，各椎體有不同程度的退行性改變。CT、MRI檢查可顯示椎間盤的退變及突出的部位和程度等。癥候診斷：①血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。②寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。③濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。④肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證癥見四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力等癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合疾病診斷，癥候診斷符合血瘀氣滯證及寒濕痹阻證；②簽署知情同意書；③有良好的依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并有心腦血管疾病、脊柱腫瘤、結(jié)核、脊柱強(qiáng)直、中度以上骨質(zhì)疏松癥、腹主動(dòng)脈硬化、精神病，肝、腎和造血系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病；③CT顯示脫出之髓核已游離、骨化、浮動(dòng)骨塊存在，或嚴(yán)重骨性椎管狹窄，后縱韌帶鈣化；④治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病；⑤有出血傾向；⑥正在接受其它相關(guān)治療，可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)。

2 治療方法

治療組：①一般性治療。平臥硬板床休息，急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息2～3周，同時(shí)床上進(jìn)行功能鍛煉，防止因長(zhǎng)時(shí)間臥床休息而造成肌肉萎縮等。經(jīng)嚴(yán)格臥床休息癥狀基本消失后，可在戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)。②督脈隔姜灸。取新鮮老姜3kg，用粉碎機(jī)粉碎成泥狀，擠掉多余姜汁備用。將姜渣置于微波爐加熱后放入模具中制作成厚4cm、寬5cm，長(zhǎng)為大椎穴至腰俞穴脊柱長(zhǎng)度的姜餅，患者俯臥，額頭和胸部墊合適枕頭，使頸、胸、腰椎棘突在一條直線上，將姜餅置于大椎穴至腰俞穴脊柱正中，姜餅上再連續(xù)放梭形艾柱點(diǎn)火施灸，艾柱燃盡換壯，連灸3壯后移去姜餅，用溫?zé)崦聿潦酶蓛簦植繙責(zé)岢奔t為宜。3天灸1次，5次為2個(gè)療程。③中藥熱敷。用劉立華經(jīng)驗(yàn)外敷方痛痹方加減。藥用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、海風(fēng)藤、桂枝、五加皮、當(dāng)歸、川芎、花椒、威靈仙、秦艽、牡丹皮、海桐皮、細(xì)辛、木瓜，研粉，加入蜂蜜和食用醋調(diào)至糊狀，置于微波爐加熱，患者俯臥，額頭和胸部墊合適枕頭，使頸、胸、腰椎棘突在一條直線上，隨后將痛痹方藥敷于腰骶部，再用保鮮膜覆蓋，TDP照射，熱度以可耐受為度，每次20min，日1次。7天為一療程，休息一天繼下一療程，共治療2個(gè)療程。④電針。取病變椎體節(jié)段及其上下夾脊穴，腰陽關(guān)，雙側(cè)大腸俞及腎俞，患側(cè)環(huán)跳、承山、委中、阿是穴。根據(jù)虛實(shí)用平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)瀉手法，得氣后連接江蘇常州武進(jìn)長(zhǎng)城醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的KWD-808I型電針儀，用密波，刺激量以能耐受為度，留針20min。留針期間用重慶市航天火箭技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CQ-29型特定電磁波治療器照射患部，日1次，每次20min。7次為一療程，休息一天繼續(xù)下一療程，共治療2個(gè)療程。

對(duì)照組：①一般性治療同治療組。②右酮洛芬膠囊（北大國際醫(yī)院集團(tuán)西南合成制藥股份有限公司生產(chǎn)）25mg，日3次口服，連服5～7天。

3 觀察方法

疼痛按視覺模擬量表法（VAS）[3]，范圍為0～10分。

用SPSS17.0軟件包分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后VAS評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 48 4.4±1.6 1.5±0.5*△對(duì)照組 48 4.2±1.7 2.1±0.7*

治療期間出現(xiàn)胃痛、胃燒灼感、頭痛等不良反應(yīng)對(duì)照組有11例，治療組無。

6 討 論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“痹證”范疇。病因病機(jī)一為感受風(fēng)寒，或坐臥濕地，風(fēng)寒水濕之邪浸漬經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)之氣阻滯；二為閃挫撞擊，積累陳傷，經(jīng)筋、絡(luò)脈受損，瘀血凝滯；三為正氣虛，腎精不足。

督脈行于身后，為“陽脈之海”，對(duì)全身陽經(jīng)脈氣有統(tǒng)率、督促的作用。又因督脈循行于脊里入絡(luò)于腦，與腦和脊髓有密切聯(lián)系，而“腦為元神之府”，經(jīng)脈的神氣活動(dòng)與腦有密切關(guān)系。臟腑通過足太陽膀胱經(jīng)背部的俞穴受督脈經(jīng)氣的支配，因此臟腑的功能活動(dòng)均與督脈有關(guān)[4-6]。督脈脈氣失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)“實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重”的病證[7]。灸法遵循“寒則熱之”之旨，選用艾葉取其辛溫之性，加上火之溫?zé)幔哂惺娼钌⒑⑼ńj(luò)行氣，達(dá)到“通則不痛”。研究表明，艾灸的熱療效應(yīng)和艾葉焦油的化學(xué)成分等對(duì)經(jīng)穴的刺激作用，能激活血管的自律運(yùn)動(dòng)，從而改善局部微循環(huán)[8]。生姜有散寒止痛之效，配合艾葉施灸可快速通過穴位經(jīng)絡(luò)皮膚，氣至病所，增強(qiáng)溫經(jīng)散寒功效，在督脈予以隔姜灸可在激發(fā)人體的陽氣同時(shí)，提高機(jī)體正氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑功能，所謂“通則不痛”，共同發(fā)揮治療作用。

《校注婦人良方》之三痹湯益氣補(bǔ)血，祛風(fēng)寒濕，治風(fēng)寒濕氣合病，氣血凝滯，手足拘攣。痛痹方為三痹湯化裁。方中桂枝溫經(jīng)通脈，細(xì)辛外散風(fēng)寒、內(nèi)祛陰寒而止痛，威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，木瓜祛風(fēng)除濕，獨(dú)活、羌活祛一身之風(fēng)寒濕、止痹痛，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，川芎活血化瘀，海風(fēng)藤、五加皮、花椒、秦艽、牡丹皮祛風(fēng)除濕。諸藥合用，共奏祛風(fēng)寒濕，活血通絡(luò)止痛之功。局部熱敷可緩解肌肉痙攣，促進(jìn)瘀血吸收，炎癥消除。

取病變椎體節(jié)段及其上下夾脊穴，腰陽關(guān)，雙側(cè)大腸俞及腎俞，患側(cè)環(huán)跳、承山、委中、阿是穴。針灸取穴遵循“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則，以膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、督脈、阿是穴為主。腎俞、大腸俞有溫通經(jīng)絡(luò)，活血止痛的作用；腰陽關(guān)屬督脈，位于腰部，貫脊屬腎，善治腰骶痛；環(huán)跳、承山善治腰胯腿部疼痛；委中為膀胱經(jīng)兩條支脈的相合處，是治療腰痛要穴，《四總穴歌》有“腰背委中求”之語，具有有疏調(diào)經(jīng)氣，達(dá)到通則不痛、強(qiáng)腰健膝的作用；夾脊穴屬局部取穴，直達(dá)病所，有疏通局部氣血，解痙止痛的作用；阿是穴能疏經(jīng)、通絡(luò)、止痛。諸穴有活血通絡(luò)，解痙止痛之功。

中醫(yī)外治三聯(lián)法治療LDH療效確切，但需注意的是這三種治法不是治療手段的簡(jiǎn)單疊加，應(yīng)用時(shí)需要考慮證型、臨床癥狀、個(gè)體差異等因素，才能獲得更好療效。