右美托咪定對老年髖關節置換術患者炎性因子及腎功能的影響

李雪丹 黃柯冰 黃杰等

[摘要] 目的 觀察右美托咪定用于老年患者髖關節置換術對炎性因子及腎功能的影響，為老年髖關節置換手術麻醉鎮靜用藥的選擇提供依據。 方法 選取2015年9月～2017年12月在陜西省漢中市中心醫院行髖關節置換術的老年患者200例，按隨機數字表法分為實驗組與對照組，每組各100例。實驗組患者給予靜脈滴注右美托咪定1 μg/kg，10 min后以0.2 μg/（kg·h）+丙泊酚維持;對照組給予靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液+丙泊酚。比較兩組患者麻醉前（T0）、切皮時（T1）、手術結束即刻（T2）、術后6 h（T3）患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），及血清中的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）水平變化。記錄并觀察患者蘇醒期的不良反應發生率及T0、T3時的Ramsay鎮靜評分。 結果 實驗組在T1、T2和T3時間點MAP和HR水平以及炎性因子TNF-α、CRP及IL-6水平均顯著低于對照組（P < 0.05）。T1、T2、T3時間點實驗組的Cr和BUN水平均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。實驗組不良反應發生率低于對照組，而Ramsay評分則高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 右美托咪定應用于老年髖關節置換術可以抑制炎性因子的表達，對腎臟具有一定的保護作用，可以作為老年人髖關節置換術的麻醉輔助用藥。

[關鍵詞] 右美托咪啶;髖關節;炎性因子;腎功能;老年人;鎮靜

[中圖分類號] R68? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0104-04

[Abstract] Objective To observe the effects of Dexmedetomidine on inflammatory factors and renal function in elderly patients after hip replacement treatment， and to provide basis for selection of anesthetic sedative medication for elderly patients undergoing hip replacement surgery. Methods A total of 200 elderly patients accepted hip replacement in Hanzhong Central Hospital of Shaanxi Province from September 2015 to December 2017 were selected and divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 100 cases in each group. The patients in the experimental group were given 1 μg/kg intravenous infusion of Dexmedetomidine， after 10 min， the patients were maintained by 0.2 μg/（kg·h） Dexmedetomidine +Propofol; the control group were given intravenous injection of 0.9% sodium chloride solution + Propofol. Before anesthesia （T0）， skin incision （T1）， surgical （T2）， the end of the postoperative 6 h （T3）， the heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， and the serum tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， interleukin 6 （IL-6）， c-reactive protein （CRP）， creatinine （Cr） and blood urea nitrogen （BUN） level changes of the two groups were compared. The incidence of adverse reactions during the recovery period and the Ramsay sedation score at T0 and T3 were recorded and observed. Results The levels of MAP and HR as well as the levels inflammatory factors TNF-α， CRP and IL-6 at T1， T2 and T3 in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. At T1， T2 and T3 time points， the levels of Cr and BUN in the experimental group was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was lower than that in the control group， and Ramsay score was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The application of Dexmedetomidine in elderly hip replacement can inhibit the expression of inflammatory factors and protect the kidneys， which can be used as an auxiliary anesthetic for hip replacement in the elderly.

[Key words] Dexmedetomidine; Hip replacement; Inflammatory factors; Renal function; Elderly; Sedation

隨著我國人口老齡化越來越嚴重，骨質疏松和生活方式所致的髖部骨折發生率明顯增加，老年髖關節置換手術的數量也與日俱增。髖關節置換手術不僅能夠有效地解除髖關節疼痛、保持關節的活動度和穩定性，還可以提高患者的生命質量[1]。手術操作能夠引起機體的應激反應水平升高和炎性因子釋放增加，而老年人常常合并高血壓、糖尿病、認知功能改變等慢性疾病，術后容易造成各種并發癥從而影響預后[2-3]。右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2腎上腺能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、穩定血流動力學等作用，且最新研究發現其還具有抗炎和腎保護作用，對于減輕圍術期的應激反應和炎性因子釋放可能具有一定的作用[4-6]。本研究擬探討右美托咪定對老年髖關節置換術患者的血清炎性因子和腎功能的影響，為該手術麻醉鎮靜用藥選擇及改善手術效果提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2017年12月在陜西省漢中市中心醫院擬行髖關節置換術的老年患者200例作為研究對象，參照既往研究[7]，納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡>60歲;因外傷導致髖關節骨折擬行髖關節置換手術的患者;心肺功能無明顯異常者。排除標準：合并感染、內分泌系統和免疫系統疾病患者;手術時間>3 h和術中出血量>800 mL的患者;近期服用精神類藥物、免疫抑制劑患者;肝腎功能障礙患者;麻醉藥物過敏者、長期服用激素類藥物或精神類藥物者;拒絕參加本研究的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會同意批準，并簽署患者及家屬知情同意書。按照隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組各100例。兩組患者在性別、年齡、ASA分級、手術時間和術中出血量比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

術前訪視患者，簽署知情同意書，并囑患者常規禁食禁水6 h。患者進入手術室后建立靜脈通道，常規監測血壓、心率、脈搏、脈氧飽和度，麻醉前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（商品名：長托寧，成都力思特制藥股份有限公司，生產批號：20150611，規格：1 mL∶1 mg）0.5 mg。麻醉采用丙泊酚（AstraZeneca公司，生產批號：20150826，規格：20 mL∶200 mg）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，生產批號：20141123，規格：1 mg）靶控輸注誘導和維持。實驗組給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，生產批號：20150610，規格：2 mL∶200 μg）靜脈滴注1 μg/kg負荷劑量10 min內泵入，接著以0.2 μg/（kg·h）維持;對照組給予等體積0.9%氯化鈉溶液靜脈泵入和維持。

1.3 觀察指標

于患者麻醉前（T0）、切皮時（T1）、手術結束即刻（T2）、術后6 h（T3）各個時間點測量患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）水平，測量儀器飛利浦IntelliVue MX700監護儀;記錄并觀察患者的T0、T3的Ramsay鎮靜評分[8];觀察并記錄兩組患者蘇醒期的躁動、譫妄等并發癥發生情況;于T0、T1、T2和T3時間點前5 min內取靜脈血，5000 r/min離心20 min后，分離上層血清保存于-80℃冰箱，采用化學發光法檢測患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）水平。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點兩組HR和MAP水平比較

兩組T0時間點MAP和HR水平比較差異無統計學意義（P > 0.05）。實驗組在T1、T2和T3時間點MAP和HR水平均顯著低于對照組（P < 0.05）。組內比較發現，對照組在T1、T2和T3時間點MAP和HR水平較T0顯著升高，而實驗組只在T1和T2升高顯著（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組炎性因子水平比較

兩組患者T0時間點TNF-α、CRP及IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。實驗組在T1、T2和T3時間點炎性因子TNF-α、CRP及IL-6表達均顯著低于對照組（P < 0.05）。兩組組內比較發現，對照組在T1、T2和T3時間點與T0比較，TNF-α、CRP及IL-6水平顯著升高，而實驗組的TNF-α水平只在T1和T2升高顯著，CRP在T1、T2、T3時點均顯著升高，IL-6在T2、T3時點顯著升高（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組腎功能指標比較

在T0和T1時間點兩組患者Cr、BUN表達水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05），在T2和T3時間點實驗組的Cr、BUN表達均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者組內比較發現，對照組在T1、T2和T3時間點與T0比較，Cr、BUN水平顯著持續升高，而實驗組的Cr、BUN水平只在T1和T2升高顯著（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組鎮靜效果和并發癥比較

兩組T0時間點的Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），在T3時間點實現組Ramsay鎮靜評分顯著高于對照組和本組T0時點，差異有統計學意義（P < 0.05）;實驗組蘇醒期躁動、譫妄發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

髖關節是人體的大關節之一，具有活動靈活和廣泛附著神經、肌肉、血管等組織的特點。對于陳舊性的股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死和骨性關節病的老年患者而言，人工髖關節置換術是最為有效的治療方法之一[9]。然而髖關節置換術手術時間較長，出血量較大，術后的并發癥較多[10]，對老年患者來說是很大的創傷，會引起應激反應和炎性反應的增加，而右美托咪定能夠抑制機體的交感神經活性，具有抑制炎性反應和保護腎功能的作用[11-13]。α腎上腺素能受體調節眾多與內源性兒茶酚胺釋放相關的重要生理功能，右美托咪定作為新型的α2受體激動劑可降低心率，雙向調節血管的舒張或收縮，并且可降低交感神經活性，產生抗焦慮、催眠和鎮痛作用，同時展現多器官保護作用[6，11，14]。

研究發現，右美托咪定具有免疫調節作用，可降低炎性反應，激活抗凋亡信號通路產生細胞保護效應[12，15]。有研究者采用高潮氣量通氣模式誘導大鼠肺損傷，當使用10倍臨床劑量的右美托咪定靜脈注射時，在病理形態、血氣分析、炎性細胞因子、趨化因子等方面可明顯改善肺損傷效應[16]。還有對大鼠膿毒血癥模型的研究表明，應用右美托咪定鎮靜，通過中樞交感抑制可減少促炎性細胞因子的釋放，降低炎性反應，提高大鼠生存率[17]。而本研究選取了TNF-α、CRP及IL-6三個標志性炎性因子作為觀察對象，發現兩組患者之間在T0時間點，TNF-α、CRP及IL-6的水平比較，差異無統計學意義，但是T1、T2和T3時間點實驗組的表達均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），提示右美托咪定能夠降低髖關節置換術后老年患者體內的炎性因子水平。由于髖關節置換術術中應激水平較高，麻醉抑制不充分可以導致MAP和HR的劇烈波動，對老年人的循環穩定及術后心腦血管并發癥具有直接關系。本研究還發現，在T1、T2和T3時間點實驗組的MAP和HR水平均低于對照組，提示右美托咪定能夠有效地抑制圍術期的應激反應，維持老年患者的血流動力學穩定。

此外，老年患者行髖關節置換術后急性腎功能障礙時有發生，而右美托咪定對腎有保護作用[18-21]。右美托咪定可能通過抑制精氨酸抗利尿激素分泌，解除其對跨小管上皮細胞電壓和電阻的作用，抑制Na+和H2O的轉運而產生利尿作用，有助于保護腎臟[22]。此外，還有臨床研究顯示，開胸手術后給予硬膜外鎮痛處置同時，靜脈輔助輸注右美托咪定，與術后腎功能的改善關系密切[23]。最近Billings等[24]的動物實驗表明，右美托咪定還可通過改善腎臟外層髓質血流減輕造影劑所導致的腎臟損害。本研究發現，T2和T3時實驗組的Cr、BUN表達均低于對照組（P < 0.05），提示右美托咪定可顯著降低老年全髖關節置換術患者的血清Cr和BUN水平，具有改善腎功能的作用。另外，有研究發現在膿毒血癥導致的腎臟損害中，右美托咪定通過降低TNF-α的表達，降低腎功能損害作用[25]，這與本研究結果一致。

此外，本研究還發現將右美托咪定用于老年全髖關節置換術中，可以顯著提高患者術后Ramsay鎮靜評分，且實驗組蘇醒期躁動、譫妄發生率均顯著低于對照組，提示右美托咪定能夠產生良好的圍術期鎮靜效果，降低圍術期麻醉相關并發癥發生率。

綜上所述，右美托咪定用于老年全髖關節置換術中可以減少炎性因子的釋放和應激水平，保護腎功能，降低麻醉相關并發癥發生率，具有一定的臨床意義。

[參考文獻]

[1]? 李艷華，劉天嘯.老年關節置換術后患者認知功能障礙的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（S2）：212-213.

[2]? Svege I，Nordsletten L，Fernandes L，et al. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis：a long-term follow-up of a randomised trial [J]. Ann Rheum Dis，2013，74（1）：164-172.

[3]? Shi HJ，Xue XH，Wang YL，et al. Effects of different anesthesia methods on cognitive dysfunction after hip replacement operation in elder patients [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（3）：3883-3891.

[4]? 楊燕，張運瓊.右美托咪定用于老年全髖關節置換術的臨床觀察及對患者炎癥因子的影響[J].實用老年醫學，2015，29（9）：766-768.

[5]? 陳一犀.右美托咪定在骨科關節置換術全身麻醉中的應用效果[J].中國當代醫藥，2017，24（35）：119-121.

[6]? Weerink MAS，Struys MMRF，Hannivoort LN，et al. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Dexmedetomidine [J]. Clin Pharmacokinet，2017，56（8）：893-913.

[7]? 劉勇，羅慧賢，陳萬區，等，右美托咪定用于老年人髖關節置換術的效果觀察[J].中國醫學創新，2015，12（12）：73-76.

[8]? 劉彥.咪達唑侖與右美托咪定用于老年髖關節置換術患者麻醉中對炎癥反應的影響[J].中國合理用藥探索，2018， 15（2）：20-22.

[9]? Xue FS，Liu GP，Li RP. Hip Fracture Surgery vs Elective Total Hip Replacement [J]. Jama，2016，315（9）：942-953.

[10]? Skj？覬lsvik ET，Steensrud T，Dahleriksen，et al. Cardiac Perforation Caused by Cement Embolus After Total Hip Replacement [J]. Circulation，2015，132（11）：1047-1058.

[11]? 陳順富，陳雷，葉鋼.右美托咪定對胸腔鏡下肺癌根治術患者炎癥因子的影響[J].中國內鏡雜志，2017，23（10）：72-75.

[12]? 張政，何江，李莎，等.右美托咪定對心臟瓣膜置換術患者圍術期腎功能的影響[J].實用醫學雜志，2016，32（20）：3439-3442.

[13]? 梅弘勛，熊蔚，韓如泉.右美托咪定在顱腦手術麻醉中的應用[J].中國醫藥，2017，12（3）：370-374.

[14]? 蘇志輝.持續輸注右美托咪啶對丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉用藥量的影響[J].中外醫學研究，2017，15（1）：33-34.

[15]? 倪如飛，王敏霞，葉玉萍，等.持續輸注右美托咪啶對丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉用藥量的影響[J].中國醫藥科學，2017，7（15）：116-118，220.

[16]? 鄧喜喜.右美托咪定復合地佐辛鎮痛治療對中老年髖關節置換術后早期康復的影響[J].中國老年學雜志，2018， 38（7）：1644-1646.

[17]? Hofer S，Steppan J，Wagner T，et al. Central sympatholytics prolong survival in experimental sepsis [J]. Critical care，2009，13（1）：R11-R19.

[18]? Bulow NMH，Colpo E，Pereira RP，et al. Dexmedetomidine decreases the inflammatory response to myocardial surgeryunder mini-cardiopulmonary bypass [J]. Braz J Med Biol Res，2016，49（4）：e4646-e4657.

[19]? Liu YE，Tong CC，Zhang YB，et al. Effect of dexmedetomidine on rats with renal ischemia-reperfusion injury and the expression of tight junction protein in kidney [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（10）：18751-18766.

[20]? 方偉杰.不同劑量的舒芬太尼分別聯合右美托咪啶在髖關節置換術后靜脈鎮痛中的效果對比[J].中國醫學創新，2017，14（26）：41-44.

[21]? 房君，王瑞春，鄭晉偉.右美托咪定對老年患者全髖關節置換術后早期睡眠質量的影響[J].中國現代醫生，2018， 56（7）：93-96.

[22]? 尹芳，畢優資，劉紅梅.右美托咪定對腹腔鏡腎部分切除術患者炎性因子及腎功能的影響[J].河北北方學院學報：自然科學版，2018，34（4）：18-22.

[23]? Frumento RJ，Logginidou HG，Wahlander S，et al. Dexme- detomidine infusion is associated with enhanced renal function after thoracic surgery [J]. J Clin Anesth，2006， 18（6）：422-426.

[24]? Billings FT，Chen SWC，Kim M，et al. alpha-2-Adrenergic agonists protect against radiocontrast-induced nephropathy in mice [J]. Am J Renal Physiol，2008，295（2）：F741-F748.

[25]? Ma Y，Yu XY，Wang Y. Dose-related effects of dexmedetomidine on immunomodulation and mortality to septic shock in rats [J]. World J Emerg Med，2018，9（1）：56-63.

（收稿日期：2018-05-24? 本文編輯：封? ?華）