臨床路徑管理與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合的成效分析

肖莉 劉金萍 李建榮 張冬霞 吳沂杰

554300銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁

臨床路徑是通過對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序以達到規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。到目前為止，國家衛(wèi)計委已發(fā)布臨床路徑病種有1 212個。但在實施過程中，各家醫(yī)院因自身條件的差異均存在不同的困難，如病種差異、醫(yī)院信息化建設(shè)條件差異、地方經(jīng)濟差異等，致使臨床路徑的實施初期情況多不容樂觀。因此，需要醫(yī)院根據(jù)本院情況結(jié)合國家的指導(dǎo)意見探索出一條符合實情的臨床路徑管理機制。同樣我院的臨床路徑工作開展4年多來，也是經(jīng)歷了不斷地探索和修改實施方案，才取得了今天較為滿意的結(jié)果?，F(xiàn)就我院的經(jīng)驗總結(jié)如下。

分析原因，突破瓶頸

為落實新醫(yī)改要求，我院于2014年第一批臨床路徑推行了15個專業(yè)20個病種的試點工作，由于臨床醫(yī)生對臨床路徑的概念及實施的意義不理解，認為實施臨床路徑增加了醫(yī)師工作負擔(dān)，致使臨床路徑的工作實施困難、進展緩慢。為此，我院運用魚骨圖，從人、機、料、法、環(huán)分析阻礙我院臨床路徑開展的原因。

人：包括臨床科室的科主任、路徑管理員及其他醫(yī)師和醫(yī)療質(zhì)量管理人員、路徑管理委員會成員。臨床科室大部分醫(yī)師對臨床路徑工作實施的依從性不高，原因是科主任對實施臨床路徑管理認識不足，積極性不高；大部分高年資醫(yī)師對臨床路徑的可行性和可持續(xù)性持懷疑態(tài)度；住院醫(yī)師認為臨床路徑的工作在重復(fù)進行，占用了大量時間，對臨床路徑的開展持抵觸情緒；醫(yī)療質(zhì)量管理人員缺乏臨床路徑管理經(jīng)驗，無法及時解答臨床醫(yī)師遇到的問題，無法對其提供相應(yīng)的幫助，對臨床路徑發(fā)展趨勢不清晰[1]。

機：初期臨床路徑的實施方法采用的是紙版表單形式，操作不方便，與醫(yī)師的醫(yī)囑系統(tǒng)無對接。

料：臨床路徑的每一份表單的產(chǎn)生需要起草、科室討論、臨床路徑指導(dǎo)評價小組審核后方能使用，實施后根據(jù)變異情況反復(fù)修表單改，過程較為復(fù)雜。日常操作還需增加每日生成評估和記錄變異原因等。

法：國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的臨床路徑是通用版，醫(yī)院使用時需結(jié)合本院實際情況進行制定。本院收治患者合并癥較多，病情較重，需從實際出發(fā)來制定、實施和管理臨床路徑，制定出一套符合本院的方法。如果僅限于簡單病種實施路徑，則臨床路徑病種數(shù)太少，覆蓋面窄。而且作為新醫(yī)改的一項重要舉措，臨床路徑的順利開展不僅需要國家相關(guān)配套制度的加強，還需要醫(yī)院內(nèi)部如績效考核制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度等各項制度的配合等[2-4]。

環(huán)：國家層面只選擇了一部分醫(yī)院作為試點醫(yī)院，我省也是在首批公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院開展臨床路徑工作，我院也選擇了相對簡單的病種在部分科室進行試點，主動開展臨床路徑積極性不高。根據(jù)分析結(jié)果，我院臨床路徑難以推廣的主要原因是臨床路徑管理信息系統(tǒng)比較滯后，醫(yī)師對操作系統(tǒng)不熟悉；臨床醫(yī)務(wù)人員與管理人員對臨床路徑的認識不足；與臨床路徑實施相配套的管理制度不完善。

理順思路，突破瓶頸

逐步完善信息系統(tǒng)，為臨床路徑制定、實施和管理提供有力支持[5]：在臨床路徑運行中暴露出信息系統(tǒng)一系列的問題，經(jīng)醫(yī)療管理人員、科室路徑管理員與信息科人員共同討論，逐步完善了臨床路徑模板，信息系統(tǒng)提醒醫(yī)師按照臨床路徑實施要求進行良好的記錄，管理人員可隨時對數(shù)據(jù)進行查詢，使醫(yī)務(wù)人員的工作負荷獲得大幅減輕。

提高醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的認識水平：通過臨床路徑管理委員會、全院醫(yī)師大會、臨床路徑管理人員培訓(xùn)會等多種會議形式進行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。院長作為臨床路徑管理的第一責(zé)任人，高度重視臨床路徑工作，在每次中層干部會議上要重點強調(diào)。強調(diào)臨床路徑是基于循證醫(yī)學(xué)的標準化診療流程，可以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，達到合理檢查、合理用藥、縮短平均住院日目的。從而提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、保證患者安全、提高醫(yī)院運行效率和效益等，而不是借助臨床路徑去制約醫(yī)生。

建立并完善醫(yī)院管理制度，為臨床路徑順利開展保駕護航：醫(yī)療質(zhì)量管理科制訂了臨床路徑績效考核方案及考核標準，根據(jù)各科室專業(yè)特點及前十位收治病種結(jié)合國家衛(wèi)計委發(fā)布的1 212個臨床路徑病種，對各臨床科室下達臨床路徑質(zhì)量管理指標。醫(yī)院制定了《臨床路徑質(zhì)量考核標準》《臨床路徑績效考核方案》，方案充分體現(xiàn)科主任責(zé)任管理，突出獎懲。

表1 不同年份臨床路徑工作各指標對比

臨床路徑文本的制定

由科室臨床路徑實施小組討論，路徑管理員根據(jù)討論意見制定臨床路徑模板，提交醫(yī)療質(zhì)量管理科，經(jīng)臨床路徑指導(dǎo)評價小組審核后實施。制定、審核模板要結(jié)合醫(yī)改控制醫(yī)療費用不合理增長及單病種付費要求進行[6]。以實現(xiàn)實施臨床路徑的意義。

執(zhí)行、監(jiān)督、質(zhì)量控制，應(yīng)用PDCA持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量管理科每月根據(jù)考核標準實施考核，不斷查找存在的問題，反饋考核結(jié)果、追蹤整改落實，嚴格績效考核。

實施效果

臨床路徑開展的病種數(shù)由2014年的15個專業(yè)20個病種上升到2018年的28個專業(yè)390個病種；按照臨床路徑管理的出院患者占出院病例的比例由2014年度的3.03%上升到2018年5月的63.22%，臨床路徑管理的各項指標逐月提高，實施質(zhì)量不斷改進，取得了較好的效果，見表1。

討 論

臨床路徑已在全國范圍內(nèi)開展6年多，在本院開展4年多，但醫(yī)務(wù)人員對其的認識仍存在不足，存在一定的抵觸。前3年臨床路徑開展未與績效考核相結(jié)合，質(zhì)量管理不規(guī)范，導(dǎo)致臨床路徑實施成效不明顯。2017年6月實施績效考核，加強質(zhì)量管理后，成效明顯。我院運用PDCA質(zhì)量管理工具，組織醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑實施過程中存在問題進行分析，建立臨床路徑管理實施方案并對其相關(guān)配套制度進行完善，加強信息系統(tǒng)建設(shè)，提高了臨床醫(yī)師的工作效率，不再抵觸臨床路徑。同時通過信息系統(tǒng)加強了對臨床路徑管理工作的監(jiān)控，對相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計進行分析，便于管理部門持續(xù)改進，使臨床路徑真正成為全面質(zhì)量管理抓手。