撳針治療失眠隨機對照試驗的Meta分析

馬增斌，倪國棟，鄭志堅，程凱，彭曉濤

(1.北京醫院針灸按摩科 國家老年醫學中心，北京100730；2.北京中醫藥大學)

失眠的治療分為非藥物療法和藥物療法，其中非處方助眠劑和酒精在內的藥物治療是失眠癥最廣泛使用的治療方法，而處方藥內西藥助眠存在藥物耐受性、成癮性等不良反應[1-2]。中醫撳針療法，又稱“皮內針療法”“埋針法”，是將特定針具固定于腧穴且長時間留針，產生持續刺激作用以治療疾病的方法[3]。撳針療法治療疾病共涉及15大系統，166個病種，其中在頸椎病、肩周炎、失眠、痛經等疾病中有明顯的優勢[4]。撳針已廣泛應用于失眠癥的治療，但縱觀本病的臨床試驗研究，目前仍缺乏科學嚴謹的研究設計方案，缺少大樣本、多中心的隨機對照研究。本文通過對2018年10月31日之前發表的隨機對照試驗(RCT)進行查閱、整理和Meta分析，客觀評價撳針治療失眠的臨床療效，為撳針治療失眠提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)研究類型：撳針治療失眠臨床療效評價RCT，其研究結果已公開發表或未公開發表。(2)研究對象：受試者符合目前公認的失眠癥的診斷標準：《美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-IV)》或中華醫學會精神科分會《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》或《中醫病證診斷療效標準》[5]關于不寐(失眠)的診斷標準。(3)干預措施：治療組僅選用撳針療法，非撳針組選用未治療、安慰劑、基礎藥物治療或針灸等干預措施，兩組基線比較差異無統計學意義(P>0.05)。(4)結局指標：有效率、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、失眠嚴重程度指數(ISI)，阿森斯失眠量表(AIS)。

1.2 排除標準 非隨機對照試驗；重復發表的文獻；非單純撳針療法的文獻。

1.3 檢索策略 檢索范圍：計算機檢索中文數據庫：中國生物醫學文獻數據庫(Sinomed，1978/2018)、中國知網數據庫(CNKI，1964/2018)、萬方數據庫(Wanfang，1964/2018)、維普期刊數據庫(VIP，1979/2018)，外文數據庫：Pubmed，文獻發表年限截止到2018年11月30日，各數據庫交叉檢索。檢索詞：中文檢索詞以“撳針”“皮內針”“失眠”“失眠癥”“不寐”“睡眠障礙”“不得臥”，英文檢索詞為“intradermal acupuncture”“intradermal needling”“insomnia”“hyposomnia”、“sleeplessness”“sleep disorders”等為主題詞及自由詞結合進行檢索。

1.4 文獻篩選與數據提取 由兩名研究員獨立閱讀文獻題目及摘要，根據本研究既先設定的文獻納入標準、排除標準篩選出合格的文獻，對于通過摘要尚不能確定是否符合納入標準的文獻進行全文閱讀。對最終納入研究的文獻資料進行數據提取，提取內容包題目、作者、發表時間、研究對象基線情況、診斷標準、納入和排除標準、干預方式、治療療程、病例脫落情況、結局指標等。

1.5 質量評價 采用Cochrane系統評價手冊5.1.0版隨機對照試驗偏倚風險評估工具[6]對納入的研究予以偏倚風險評價。根據偏倚風險評價標準，對包括隨機方法、分配隱藏、盲法實施、對評價者是否實施盲法、結果數據是否完整報告、選擇性報告結果、其他偏倚在內的7項指標，分別做出低風險(low)、不清楚(unclear)、高風險(high)的風險等級評估。

1.6 統計學處理 采用國際Cochrane協作網的RevMan5.3軟件對納入文獻進行Meta分析。對納入研究進行異質性檢驗，若各研究之間具有統計學同質性，采用固定效應模型；若各研究之間存在統計學異質性，選用隨機效應模型合并效應量；若異質性過于明顯時，無法解決，則放棄行Meta分析。計數資料中二分類變量采用危險比(RR)為療效分析的統計量，計算95%的可信區間(CI)，P<0.05為差異有統計學意義。計量資料連續數據選用均數差(MD)描述效應量，若連續變量相同量表測得，選用加權均數差(WMD)描述效應量，若連續變量由不同量表測得數據，選用標準化均數差(SMD)描述效應量。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略共檢索到231篇文獻，根據研究納入標準，通過閱讀題目、摘要及文獻全文后剔除不符合納入標準文獻220篇，其中重復文獻142篇，綜述或個人經驗總結7篇，機制或實驗研究1篇，非RCT研究18篇，不相關研究30篇，治療組非單純應用撳針22篇，最終納入11項研究[7-14]。文獻納入技術路線圖見圖1。

圖1 撳針治療失眠文獻納入流程圖

2.2 納入研究的基本特征 納入11項研究發表時間依次為：2018年3項[7-9]，2017年3項[10-12]，2016年1項[13]，2009年2項[14-15]，2008年1項[16]，2004年1項[17]。其中9篇[7-14,16]為國內文獻，2篇[15,17]為國外研究，納入研究的716名失眠患者來自于醫院，60名患者來自于社區衛生服務中心，其中撳針組377例，非撳針組339例，均符合公認的疾病診斷標準，基線均具有可比性。納入的11項文獻[7-17]均對兩組患者進行基線可比性分析，提供相關的數據證明了治療前組間具有可比性。納入的11項研究[7-17]中，治療組為單純撳針療法，無其他干預手段，非撳針組中，4項研究[9,11,13-14]為艾司唑侖片口服，非撳針組4項研究[7-8,10,16]為傳統針刺療法，2項研究[15,17]為假針灸，1項研究[12]為中藥口服。主要結局指標為有效率、痊愈率、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、失眠嚴重指數量表(ISI)、阿森斯失眠量表(AIS)等。兩項研究[10,12]對干預方式進行安全性評價，其他研究均未提及安全性評價。納入研究文獻的基本特征詳見表1。

注：T為撳針組，C為非撳針組；PSQI為匹茲堡睡眠質量指數，ISI為失眠嚴重指數量表，AIS為阿森斯失眠量表

2.3 納入研究質量評價 納入的11項研究中，5項[7-8,11-13]采用了簡單隨機方法中的隨機數字表法，其中2項[12-13]采用了信封法，判斷為恰當，1項[7]采用時間先后順序分組，判斷為不恰當，5項[9,14-17]雖然描述了對樣本進行隨機分組，但沒有描述具體隨機方法，判定為不清楚。2項[15,17]在文獻中提及使用盲法，均對評價者和患者實施盲法，其他研究均未提及盲法。8項[7-14]研究均根據分組完成了試驗，其中3項[8,15,17]研究提到了脫落病例，有2項研究[15,17]描述脫落原因。納入研究的方法學質量評價詳見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 PSQI 有6項[7-12]研究運用匹茲堡睡眠質量指數評價撳針治療失眠的療效，檢驗結果顯示異質性較高(P<0.001，I2=86%)，選用隨機效應模型，合并效應量MD值為-1.47，95%CI(-2.59～-0.36),Z=2.58，P=0.01，表明撳針治療失眠療效顯著，且撳針組優于非撳針組，差異有統計學意義。見圖2。

2.4.2 ISI 有3項[11,15,17]研究運用ISI評價撳針治療失眠的療效，檢驗結果顯示具有同質性(P=0.15，I2=47%)，選用固定效應模型，合并效應量MD值為-3.08，95%CI(-3.98～-2.17),Z=2.58，P<0.001，表明撳針治療失眠療效顯著，且撳針組優于非撳針組，差異有統計學意義。見圖3。

2.4.3 AIS 有3項[14-15,17]研究運用阿森斯失眠量表評價撳針治療失眠的療效，檢驗結果顯示具有異質性(P<0.001，I2=94%)，選用隨機效應模型，合并效應量MD值為-6.20，95%CI(-11.71～-0.68),Z=2.20，P=0.03，表明撳針治療失眠療效顯著，且撳針組優于非撳針組，差異有統計學意義。見圖4。

表2 撳針治療失眠納入方法學質量評價

圖2 撳針治療失眠的匹茲堡睡眠質量指數評價結果比較

圖3 撳針治療失眠的失眠嚴重指數量表評價結果比較

圖4 撳針治療失眠的阿森斯失眠量表評價結果比較

圖5 撳針治療失眠總有效率比較

2.4.4 總有效率 有9項[7-14,16]研究對撳針治療失眠總有效率進行比較，檢驗結果顯示具有異質性(P=0.01，I2=59%)，選用隨機效應模型，合并效應量RR值為1.11，95%CI(1.01～1.22),Z=2.15，P=0.03，表明撳針治療失眠總體療效顯著，且撳針組優于非撳針組，差異有統計學意義。見圖5。

2.5 敏感性分析 將研究納入到Fixed effect和Random effect兩個模型中的進行敏感性分析。結果示：(1)PSQI：固定效應模型合并效應量MD=-0.82，95%CI(-1.19～-0.44),Z=4.23,P<0.001；隨機效應模型MD=-1.47，95%CI(-2.59～-0.36),Z=2.58，P=0.01，兩個模型結論一致，提示Meta分析結果較穩定。(2)ISI：固定效應模型合并效應量MD=-3.08，95%CI(-3.98～-2.17),Z=2.58，P<0.001，隨機效應模型合并效應量MD=-3.52，95%CI(-5.13～-1.90),Z=4.26，P<0.001，兩個模型結論一致，提示Meta分析結果較穩定。(3)AIS：固定效應模型合并效應量MD=-5.77，95%CI(-7.05～-4.49),Z=4.23,P<0.001；隨機效應模型合并效應量MD=-6.20，95%CI(-11.71～-0.68),Z=2.20，P=0.03，兩個模型結論一致，提示Meta分析結果較穩定。(4)總有效率：固定效應模型合并效應量RR=1.14，95%CI(1.07～1.21),Z=3.86,P<0.001；隨機效應模型RR=1.11，95%CI(1.01～1.22),Z=2.15,P=0.03，兩個模型結論一致，提示Meta分析結果較穩定。

2.6 發表偏倚評估 應用Revman5.3軟件，根據納入研究撳針組與非撳針組臨床總有效率對發表偏倚進行評估，漏斗圖為不對稱性，存在部分傾斜，故可能存在部分發表偏倚。

3 討論

符合本次研究納入標準的文獻共計11篇，通過對納入文獻進行證據質量等級評價發現，研究的方法學總體質量偏低，5項研究[9,14-17]的隨機方法不明確，9項研究[7-11,14-17]分配隱藏不明確，多數研究中沒有重視盲法的應用；定量合成分析時存在一定偏倚；研究的總體樣本量較少，僅2項研究[10,12]進行不良反應事件記錄，無法對其安全性評價，失訪與退出病例記錄較少，導致文獻等級質量較低。

4 結論

撳針治療失眠具有較好的臨床療效，優于常規安眠藥或傳統針灸療法，具有簡便、高效、可操作性強等特點。對于長期失眠患者，可以在醫生選定腧穴處方后，自行在家中進行自我操作，減少患者的就診次數，降低醫療耗材，同時避免了長期服用安眠藥產生的不良反應及藥物依賴。撳針治療失眠值得推廣和進一步研究。

鑒于本次研究所納入研究的質量較低，隨機化、盲法描述較少，隨訪及脫落病例記錄較少，一定程度上影響了研究結果。建議研究人員設計高質量的隨機對照試驗，在今后設計和報告臨床研究結果時，注意闡述研究設計中能夠體現隨機對照研究特點的細節步驟，減少由于各種原因導致的偏倚，增加受試者隨訪期的療效評價和安全性評價，為撳針治療失眠的有效性和安全性提供可靠的循證醫學依據。