基于微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)在老年住院慢性病患者中的應(yīng)用

董桂平，張朝輝，胡睿，潮鳳，劉柳，李瑜,虎丹丹

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001]

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，老年人群慢性病患病率為85.2%,慢性病死亡率占老年人群總死亡率的84.3%[1]。老年慢性病成為老年人的主要公共衛(wèi)生問題,嚴(yán)重影響老年人生存質(zhì)量[2]。營(yíng)養(yǎng)不良是老年慢性病患者死亡率居高的重要因素之一[1]。老年人由于其特殊生理代謝特點(diǎn)和疾病容易罹患營(yíng)養(yǎng)不良，而住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)30%～50%[3-4]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究提示[5-6]營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)率為32%，而國(guó)外數(shù)據(jù)顯示營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)率也僅為7%～9%。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在臨床治療未得到應(yīng)有的重視。

MNA是專門用于評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的一種方法，此方法在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用，具有良好的信度和效度。本研究運(yùn)用MNA對(duì)54例老年住院慢性病患者進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，比較干預(yù)前后的相關(guān)指標(biāo)，分析營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理干預(yù)在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年住院慢性病患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年9月到2018年12月在我院老年科六病區(qū)住院的老年慢性病患者54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有一種及以上的經(jīng)臨床診斷為慢性疾病的住院患者；②年齡≥60歲；③能夠溝通或有照顧者能夠溝通；④愿意參與本次調(diào)查及后續(xù)護(hù)理指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲住院患者；②預(yù)期生存時(shí)間<3個(gè)月；③惡性腫瘤惡液質(zhì)；④中重度認(rèn)知功能損害；⑤不配合評(píng)估者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)收集54例患者進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)。54例中，男41例，女13例；年齡范圍63～100歲，年齡(81.24±8.81)歲；高血壓病13例，呼吸道疾病11例，心臟疾病8例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例，惡性腫瘤7例，糖尿病3例。

1.2 方法

1.2.1 成立營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)小組 小組人員必須具備：(1)本科及以上學(xué)歷，具有三年及以上老年科工作經(jīng)驗(yàn)者；(2)參加過老年?duì)I養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估操作方法的培訓(xùn)，培訓(xùn)后經(jīng)考核合格者；(3)工作認(rèn)真，責(zé)任心強(qiáng)；(4)具有良好的溝通協(xié)調(diào)和表達(dá)能力。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[7]利用Vellas 提出的微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA)對(duì)住院老年慢性病患者進(jìn)行評(píng)估，問卷包括4個(gè)方面18項(xiàng)問題：①人體測(cè)量(近3個(gè)月體質(zhì)量下降情況、上臂圍、小腿圍、身體質(zhì)量指數(shù))；②綜合評(píng)定(藥物、活動(dòng)、獨(dú)立生活能力、神經(jīng)精神、心理、疼痛)；③膳食情況(食物攝入量的改變、餐次、蛋白質(zhì)食物、果蔬、飲料和自主進(jìn)食)；④主觀評(píng)價(jià)(自己對(duì)健康和營(yíng)養(yǎng)的評(píng)價(jià))，總分為30分。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：MNA評(píng)分總分<17分為營(yíng)養(yǎng)狀況不良；17～23.5分為潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；≥24分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

1.2.3 個(gè)性化老年?duì)I養(yǎng)護(hù)理支持方案 根據(jù)評(píng)估情況指導(dǎo)患者合理搭配膳食、進(jìn)食時(shí)間、頻次與數(shù)量，必要時(shí)給予經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，制定適合患者的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

1.2.3.1 飲食指導(dǎo) (1)根據(jù)疾病及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者飲食，向患者及家屬宣教營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給的重要性，督促患者按時(shí)、按量、按品種進(jìn)食。(2)患者有空腹檢查，為了防止因飲食推遲所致的營(yíng)養(yǎng)攝入不足，指導(dǎo)患者在下次進(jìn)餐前分別加餐瘦肉、蛋、奶1次。(3)盡量將2項(xiàng)需空腹的檢查分開進(jìn)行，以免因禁食時(shí)間過長(zhǎng)影響患者進(jìn)食。(4)量化進(jìn)食容器，如勺子、碗、杯子容量要準(zhǔn)確。(5)配置適合患者的飲食。(6)檢查了解患者進(jìn)食情況，保證患者進(jìn)食計(jì)劃的執(zhí)行。

1.2.3.2 經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案 我科常用的營(yíng)養(yǎng)制劑為乳清蛋白、膳食纖維、康全力(糖尿病專用)、能全力以及自制口感較好的勻漿液。按照《中國(guó)老年?duì)I養(yǎng)指導(dǎo)意見》指導(dǎo)患者：(1)營(yíng)養(yǎng)制劑盡量在12 h內(nèi)用完，以免夜間進(jìn)食流質(zhì)增加排尿次數(shù)，影響睡眠。(2)口感較差者可添加天然飲料。營(yíng)養(yǎng)液避免污染，禁止直接飲用。(3)打開的營(yíng)養(yǎng)液要保存在4～8 ℃的溫度下，再次使用時(shí)需要加溫至38 ℃。(4)一次進(jìn)食不宜過多，每次200～250 mL。(5)進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取30～40°的半臥位，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食后不宜立即平臥，保持原體位至少30 min，防止反流造成誤吸。(6)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以經(jīng)鼻胃管分次注入為主。(7)觀察患者經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的反映。

1.2.3.3 腸外營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理方案 腸外營(yíng)養(yǎng)支持多采用深靜脈置管輸注，制劑主要有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等“全合一”制劑。在輸注過程中密切關(guān)注腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥、重視患者的主訴，加強(qiáng)患者的導(dǎo)管護(hù)理。

1.2.3.4 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 應(yīng)遵循先少后多、先慢后快、先鹽后糖、多菜少飯、逐步過渡的原則[8]。干預(yù)2周后通過面對(duì)面形式對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)歸，匯總數(shù)據(jù)，進(jìn)行比較，總結(jié)分析。

1.2.4 評(píng)估主要操作方法 ①體質(zhì)指數(shù)(BMI)計(jì)算公式為：BMI=體質(zhì)量 (kg)/身高 (m)2。②上臂圍 (AMC)：取患者肩峰至肘部尺骨鷹嘴之間的中點(diǎn)，上肢放松懸垂于身體一側(cè)，卷尺環(huán)繞于上臂中點(diǎn)并緊貼皮膚。③小腿圍 (CC)：被測(cè)量者坐在椅子上，情緒放松，卷起褲腿暴露小腿，小腿與大腿成直角，卷尺圍繞小腿最粗處測(cè)量周徑。所有測(cè)量重復(fù)三次取均值。④利手握力：握力測(cè)試采用國(guó)產(chǎn)CAMRY型號(hào)EH101電子握力計(jì)測(cè)量。方法：保持身體挺直，雙腳自然分開，握力器的指針向外側(cè)，握力器避免碰到身體或者衣服，測(cè)量2次，取最大值。⑤根據(jù) Barthel 指數(shù)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、洗漱、梳妝、穿衣、如廁、洗澡等 10 項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為 0、5、10、15 分4個(gè)功能等級(jí)，總分為 100 分。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。

1.2.5 資料收集方法 建立營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫，包括：干預(yù)前后獲取的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)；營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給的方式；患者的營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)歸。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前及干預(yù)后第2周分別進(jìn)行MNA、Barthel指數(shù)、BMI、上臂圍、小腿圍、前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、患者利手握力測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者營(yíng)養(yǎng)狀況 干預(yù)前后患者營(yíng)養(yǎng)狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 54例老年慢性病患者干預(yù)前后患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

注：干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較，χ2=7.478，P=0.024

2.2 干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 干預(yù)2周后患者M(jìn)NA、BMI、上臂圍、小腿圍、利手握力、Bathel分值、前白蛋白數(shù)值均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法能為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年慢性病患者提供營(yíng)養(yǎng)干預(yù)依據(jù) 營(yíng)養(yǎng)不良是老年人群中常見的臨床綜合征之一，可導(dǎo)致老年人免疫功能低下，認(rèn)知功能下降，肌無力，明顯影響了老年患者生活質(zhì)量，增加了老年人患病率與死亡率。但是，臨床工作中很少進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，也沒有評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。在臨床上評(píng)估營(yíng)養(yǎng)的方法較多，最常用的有主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法、NRS2002以及MNA等。在眾多的評(píng)估方法中，MNA既有篩查又有評(píng)估功能，簡(jiǎn)單方便，無創(chuàng)傷性，老年患者易于接受，適合發(fā)現(xiàn)60歲以上老年人營(yíng)養(yǎng)不足，被廣泛應(yīng)用住院老年?duì)I養(yǎng)篩查的研究中。本研究通過使用MNA對(duì)54例老年住院慢性病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯示：54例患者中營(yíng)養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)37例，占68.52%，營(yíng)養(yǎng)良好例數(shù)17例，占31.48%(見表1)。高于王慶華等在2006年湖北省調(diào)查結(jié)果[10]和蒲虹杉，董碧蓉2013年的研究結(jié)果[11]，分析其原因可能是由于樣本量小的緣故造成結(jié)果略有偏差。

研究表明，運(yùn)用MNA對(duì)老年住院慢性病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)師判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及后期的營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。

3.2 敏感的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)能有效的反映營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的篩查與評(píng)價(jià)是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的前提，同時(shí)通過營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)也能了解營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果，以便不斷的完善營(yíng)養(yǎng)支持方案。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)主要有人體測(cè)量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本研究選用體質(zhì)指數(shù)(BMI)、上臂圍、小腿圍等作為人體測(cè)量指標(biāo)。體質(zhì)指數(shù)是測(cè)量營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，簡(jiǎn)單易獲取。上臂圍和小腿圍是反應(yīng)蛋白量的良好指標(biāo)，可以間接反映人體蛋白的儲(chǔ)備情況，反映營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)或惡化。握力是反映肌肉總體力量的直接有效指標(biāo)，也間接反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。白蛋白及前白蛋白是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最可靠最易獲取的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，血紅蛋白濃度是傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)鐵營(yíng)養(yǎng)狀況的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。Barthel指數(shù)在一定程度上能反映營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后患者日常生活活動(dòng)能力的改善情況。研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效降低老年代謝綜合征患者BMI和血清TG水平，減少心腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[12]。本組評(píng)價(jià)指標(biāo)能敏感的反映干預(yù)前后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，通過營(yíng)養(yǎng)支持與干預(yù)，患者M(jìn)NA及Barthel指數(shù)、PAB、利手握力、BMI、上臂圍、小腿圍明顯增加，與干預(yù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 54例老年慢性病患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：MNA為微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法；BMI為體質(zhì)指數(shù)；Barthel為日常生活能力量表；PAB為前白蛋白；ALB為血清白蛋白；HGB為血紅蛋白

3.3 基于微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及護(hù)理干預(yù)能降低老年慢性病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 從評(píng)估量表中的綜合評(píng)定及膳食部分以及獲取的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能了解影響患者營(yíng)養(yǎng)攝取的客觀因素、主觀因素，如不良飲食習(xí)慣以及營(yíng)養(yǎng)缺乏程度。在解決因心理、疼痛、藥物影響因素后，本組通過針對(duì)性的飲食指導(dǎo)、健康宣教指導(dǎo)患者改變不良的生活和飲食習(xí)慣，采用健康的飲食方式，同時(shí)結(jié)合經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持降低患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本組研究顯示：營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者比例(總風(fēng)險(xiǎn)率)由干預(yù)前68.52%下降至46.29%，營(yíng)養(yǎng)良好患者比例由干預(yù)前的31.48%上升至53.70%。

4 結(jié)論

運(yùn)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法對(duì)住院老年慢性病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，同時(shí)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況及時(shí)予以有針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持即經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)結(jié)合個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)，可以有效降低老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，減輕營(yíng)養(yǎng)不良帶來的惡性后果，改善患者預(yù)后，提高老年患者治療效果及生活質(zhì)量。