定量單光子發射型計算機斷層顯像心肌核素對冠狀動脈慢血流的輔助診斷及尼可地爾的療效評估-附2例病例

王 茜 孟晶晶 王 蘇 李十紅 陳玄祖 孫 濤 張曉麗

冠狀動脈慢血流（coronary slow flow phenomenon，CSFP）是指在在冠狀動脈造影（coronary angiogram，CAG）時沒有發現冠狀動脈存在明顯病變，同時排除了冠狀動脈痙攣、血栓、擴張、結締組織病變和心臟瓣膜病等繼發因素后，冠狀動脈遠端血流灌注延遲的現象[1]。CSFP可能導致急性冠狀動脈綜合征、心肌缺血，甚至心肌梗死，隨著臨床CAG的普及，CSFP日益受到重視，常規冠心病二級預防藥物治療效果欠佳。近些年有研究發現尼可地爾有解除冠狀動脈痙攣、改善冠狀動脈微循環的作用，從而明顯改善CSFP患者的癥狀，得到臨床廣泛認可和應用[2-4]。但是進一步精確了解其治療前心肌損傷和治療后心肌恢復情況報道甚少，相關核醫學檢查-定量單光子發射型計算機斷層顯像（SPECT）可同時評估心肌灌注、心臟功能及室壁運動，為我們提供重要檢查依據。SPECT心肌核素技術為臨床評估療效提供廣泛的可能性，針對臨床介入與核醫學如何有效結合，我們北京安貞醫院心內科根據具體病例總結如下。

安貞醫院心內科收集了2例男性患者，經本院行CAG診斷為CSFP，采用校正的TIMI血流分級（CTFC）方法來評價冠狀動脈血流速度。進一步對患者行門控心肌灌注斷層顯像檢測，數據按常規處理成斷層圖像，再應用定量門控分析軟件（quantitative gated SPECT，QGS）進行左心室功能定量定性相關參數分析，將左心室分為7個節段、20個亞段的5分制（0～4分）半定量方法，用于評估心肌受損的程度。2例CSFP患者服藥前進行SPECT檢查評估心肌損傷程度，口服尼可地爾治療6個月后進行隨訪，再次進行心肌SPECT檢查，對比尼可地爾治療前后患者的臨床表現及心肌損傷修復的情況，進行精確總結和評估。

1.病例1 男性，年齡43歲，主因“間斷心悸1個月，發作性胸痛5 d”入院。入院前5 d無明顯誘因突發胸痛，胸痛癥狀不典型。既往有高血壓病史4年，吸煙史有20年，平均每天20支。患者否認有家族性冠心病遺傳病史。入院查體無陽性發現。心電圖：竇性心律，頻發室性期前收縮。超聲心動提示：各心腔內徑正常，各室壁厚度及運動正常，左心室舒張功能障礙，EF：58%。入院初步診斷為冠心病、不穩定型心絞痛，心律失常和高血壓。入院后給予相應擴冠、抗血小板、降壓、抗凝和降低心肌耗氧治療。CAG檢查示：冠狀動脈無明顯狹窄，左前降支僅輕度斑塊形成。但是冠狀動脈血流明顯緩慢，TIMI 2級，冠狀動脈從血管開口到血管末端的血流超過26幀（校正幀的數目[19]）。我們為進一步評估心肌缺血情況，選擇進行靜息+負荷心肌核素顯像檢查。結果顯示：心電圖運動負荷試驗陰性；左心室心尖、前壁心尖段心肌輕度缺血；左心室整體負荷和靜息狀態下收縮功能正常，運動負荷左心室射血分數較靜息降低，提示左心室收縮儲備功能降低；負荷狀態下舒張功能受損，靜息狀態下舒張功能正常；左心室腔負荷狀態下一過性增大（TID1.55），尤其是舒張末期容積增大（圖1）；核素檢測EF為50%。根據核素結果微循環缺血和心肌儲備能力下降，出院在常規用藥基礎上加用尼可地爾5 mg每日3次改善微循環灌注。6個月后再次復查靜息+負荷心肌核素顯像，結果顯示：心肌缺血明顯改善，僅在左心室心尖、間隔心尖段有輕度心肌缺血。較前次檢查心肌灌注、心室收縮同步性、心臟收縮功能等明顯改善。而且患者臨床癥狀消除，未再發作胸痛（表1，圖1）。

2.病例2 男性，年齡54歲，以間斷發作胸悶痛20年，加重2 d入院。癥狀的發作與活動無明顯關系。既往高血壓病史10年，血壓控制不良，長期酗酒，重度肥胖BMI 31.1 kg/m2。心電圖，超聲心動均正常。入院初始診斷為不穩定型心絞痛和高血壓。CAG結果：冠狀動脈均無明顯狹窄，血流緩慢，TIMI 2級，冠狀動脈從血管開口到血管末端的血流超過25幀（校正幀的數目[19]）。宣武醫院血管內皮功能檢測明顯降低。我院呼吸睡眠監測提示：中度阻塞性睡眠呼吸暫停，夜間睡眠中度低氧血癥。進一步靜息+負荷心肌核素顯像結果示：運動負荷試驗陰性；左心室前壁中段和前間隔中段輕度心肌缺血改變（約占左心室面積12%），左心室整體收縮功能尚正常。出院加服尼可地爾6個月后復查心肌核素結果：圖像清晰，左心室腔不大，形態正常，左心室各室壁心肌階段顯影清晰；放射性分布均勻，未見明顯異常放射性分布稀疏或缺損區，藥物負荷試驗心電圖陰性（表2，圖2）。

圖1 治療前后心肌核素檢查結果對比

表1 尼可地爾治療前后靜息+負荷心肌核素檢查結果對比（±s）

表1 尼可地爾治療前后靜息+負荷心肌核素檢查結果對比（±s）

項目 治療前 治療后心肌灌注/%前降支 47 71回旋支 47 75右冠 39 80左心室收縮同步性帶寬前降支 108±24.6 42±10.0回旋支 66±24.4 66±24.4右冠 138±37.4 66±24.4左心室容積/mm舒張期末 101 90收縮期末 50 50 LVEF/% 50 55

討論 CSFP現象的概念在1972由Tambe等[1]首次提出，自此CSFP逐漸被臨床醫師所關注，隨著CAG術在心血管疾病中的推廣，CSFP的檢出率逐漸提高[5]。目前CSFP的發病機制尚不清楚，研究認為內皮功能損傷引起冠狀動脈微循環功能障礙是CSFP主要發病機制[6-7]，并且多項研究已經證實CSFP患者血漿基礎內皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）水平降低[8]，同時血小板和白細胞功能障礙[9]，內皮功能障礙，以及炎癥反應等因素也參與其發生發展[10]，是冠狀動脈粥樣硬化的早期表現[11]。但迄今為止尚無法將其劃分到穩定性心絞痛或X綜合征等任何一種冠心病類型中，年齡、吸煙史[12]、飲酒史[13]、血壓、血脂、呼吸睡眠暫停[14]、糖尿病[15]以及肥胖[16]都是CSFP發生的危險因素。我們臨床收集的病例體現非常明確，一目了然。其中第1例患者有長期吸煙史同時合并高血壓病，而第2例患者除了肥胖及酗酒史，中度阻塞性睡眠呼吸暫停也是損傷血管內皮功能的重要危險因素，這同相關文獻[14，17]結果一致。

表2 尼可地爾治療前后靜息+負荷心肌核素檢查結果對比（±s）

表2 尼可地爾治療前后靜息+負荷心肌核素檢查結果對比（±s）

項目 治療前 治療后心肌灌注/%前降支 71 78回旋支 74 72右冠 63 71左心室收縮同步性帶寬前降支 42.0±13.7 60±18.0回旋支 144±40.6 90±23.7右冠 66±17.3 42±10.9左心室容積/mm舒張期末 87 100收縮期末 43 45 LVEF/% 51 55

圖2 治療前后心肌核素檢查結果對比

CSFP的臨床特征主要表現為胸部不適或心絞痛，通常癥狀持續時間較長[18]，CAG是目前診斷CSFP的金標準。既往由TIMI血流量標準評估CSFP，TIMI血流2級（CAG劑到達遠端3個心動周期）可診斷為CSFP。目前，該標準已被Gibson提出的校正TIMI幀的數量所取代（由于冠狀動脈左前降支較回旋支及右冠狀動脈略長，通常將造影劑開始著色至通過左前降支的幀數除以1.7，經校正因子彌補后得到校正TIMI幀數）[19]。是指在30幀/s的速度下，冠狀動脈從血管開口到血管末端的血流超過27幀（校正幀的數目）可以診斷CSFP。CAG在CSFP診斷中的作用毋庸置疑，但該技術的普及仍有一定的局限性。目前除CAG以外，負荷心肌核素顯像也被認為可以用于診斷CSFP，其診斷陽性率可達77.3%[20]。而相比侵入性的CAG檢查，SPECT心肌核素檢查更簡單、無創、安全，且診斷準確性高[21]，作為無創檢查為臨床不適合或不能夠進行CAG的提供明確CSFP的診斷依據。我們認為臨床有心肌缺血癥狀和危險因素且冠狀動脈CTA正常的該類患者，可以考慮行SPECT檢查，幫助明確是否存在CSFP。

CSFP在治療上也同樣無明確指南，目前針對CSFP治療的藥物主要有以下幾類：他汀類、β受體阻滯劑[22]、鈣離子拮抗劑、雙嘧達莫[23]、曲美他嗪等。研究表明，這幾種藥物都有一定改善慢血流現象的作用，但其具體的治療機制仍在臨床探索中。尼可地爾是一種新型的三磷酸腺苷敏感的鉀離子通道開放劑，同時它還具備硝酸酯釋放NO的作用，兩者共同影響血管平滑肌松弛和血管舒張，并且減少了三磷酸腺苷的消耗。尼可地爾對動靜脈都有舒張效應，在降低心臟前后負荷的同時可以降低冠狀動脈血管的阻力，這些機制可能是治療CSFP的關鍵[2]。

本文中2例患者均因反復胸痛就診，經CAG檢查確診為CSFP，在藥物治療前進行了負荷心肌核素檢查，并證實存在心肌灌注不足部位定性定量，此結果與文獻[23]報道的心肌灌注顯像有助于評價CSFP患者的病情結果一致。在堅持服用尼可地爾6個月后，對2例患者藥物治療前后的臨床癥狀及負荷心肌核素檢查結果進行對比。結果顯示，2例患者的胸痛癥狀基本消失，這從臨床表現上直觀的顯示了心肌缺血改善的情況。2例患者的負荷心肌核素復查結果顯示心肌灌注增加，收縮同步性改善，進一步證實了尼可地爾治療慢血流的有效性。由此看來，SPECT不僅可以為臨床提供可靠的診斷依據，還可以精確評估臨床用藥的治療效果。所以我們有理由認為99Tcm-MIBI門控心肌灌注斷層顯像能準確探測冠狀動脈慢血流患者的心肌損害程度，對冠狀動脈慢血流患者的療效判定及遠期隨訪有重要的臨床價值。

目前對于CSFP患者SPECT核醫學診斷依據及療效評估的大規模臨床數據不多，本文旨在收集此類病例并完善相關資料總結經驗，今后我們就冠狀動脈慢血流臨床介入與核醫學檢查相結合以及針對用藥治療效果評估方面進行進一步研究，未來臨床將繼續積累更大樣本量。