血栓彈力圖及凝血試驗用于心臟瓣膜術后檢測的價值及兩者相關性分析

馮相波 常 瑩 車 輯

近年來心血管疾病已經成為威脅人類健康的最主要疾病，各醫院的胸外科心臟手術量也在逐年升高。體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）技術的開創使心內直視手術得以實現[1]。但是CPB會導致患者大量失血，還可能引起凝血功能的紊亂，同時CPB手術時會運用魚精蛋白、肝素等影響凝血等功能的藥物，因此臨床上通常需要判斷患者的凝血功能、纖溶是否存在異常，從而及時、準確地診斷和治療心臟瓣膜手術患者圍術期的出血，并判斷輸血時機以及輸注何種成分血液制品來糾正患者凝血功能的紊亂[2-3]。常規凝血試驗主要是檢測內源性或外源性凝血途徑，或纖維蛋白溶解部分的情況，是目前凝血檢測項目中較為成熟且廣泛應用的，但是檢測所需時間過長，并且不能實現術中實時檢測[4]。1948年，德國科學家Hartert發明的血栓彈力圖（thrombelastography，TEG），是一種能從整個動態過程檢測凝血過程的檢測方法，近年來被廣泛地應用。與凝血四項相比，它檢測的是凝血的動態的全過程，更接近于體內的凝血、纖溶、血小板聚集等血液凝固的變化情況[5-6]。因此，本研究回顧性分析近2014年至2017年，在我院進行心臟瓣膜手術的100例患者的臨床資料，探討TEG和凝血試驗用于心臟瓣膜手術后的價值以及二者的相關性。

資料與方法

1.一般資料 選取本院心臟外科2014年3月至2017年5月，收治的心臟瓣膜手術治療的患者100例，患者手術前各項常規相關檢測無異常，并且沒有合并嚴重活動性出血的患者。其中男性59例，女性41例，年齡25～59歲，平均（47.4±5.3）歲。患者均接受CPB下心臟瓣膜置換手術，患者的ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。

2.儀器與試劑 TEG檢測：美國Haemoscope公司TEG分析儀及配套的試劑耗材和相應的分析軟件；凝血檢測：STAGO compact全自動凝血儀（法國）及其裝配套配套定標品、質控品及試劑。

3.方法 （1）CPB管理和麻醉：采用Philips MP40監護儀監測患者的無創血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度等。患者用苯巴比妥、海爾辛施行全身麻醉，采用丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼、順勢阿曲庫銨進行靜脈誘導，靜吸復合麻醉以維持術后的麻醉。同時配備相應的儀器，監測有創血壓，肺動脈血壓，體溫、中心靜脈血壓等。靜脈注射肝素3 mg/kg，以激活凝血時間（ACT）＞480 s作為開始CPB轉流轉機的指標。用間斷縫合技術置換瓣膜，術中血液回輸采用自體血回輸技術和超濾技術。CPB結束時，通過激活全血凝固時間（ACT）來管理魚精蛋白和肝素的使用，使患者的凝血時間恢復至術前的水平。患者轉入ICU后跟據《中華醫學會麻醉學分會圍術期輸血指南（2014）》，評估血凝狀態并指導血液的輸注。記錄患者的術中血液回收量和輸血量；記錄術后在ICU病房觀察期間的、住ICU時間、輸血量、引流量、氣管插管時長等指標。待CPB管路中沒有血液后，于手術結束時采集靜脈血20 mL，并進行TEG檢測、凝血試驗及血小板計數。

（2）TEG檢測：室溫條件下，取枸櫞酸鈉鹽抗凝的全血1mL，將其注入高嶺土激活劑瓶中，混勻后靜置5 min以激活，與此同時按照儀器的操作說明將普通杯安裝在對應的杯托上，吸取20μL濃度為0.2 mol/L的CaCl2小心地注入普通杯內，然后吸取已激活的全血血樣340μL注入普通杯，將反應杯小心推入檢測通道中，操作儀器開始檢測，記錄檢測結果并作分析。

（3）凝血試驗：用含有枸櫞酸鈉抗凝劑的采集管采集患者的靜脈2 mL，離心后取血漿，用全自動凝血儀進行檢測，并記錄相關結果。與此同時采集靜脈血進行血常規PLT計數。

4.觀察指標 （1）一般指標：指心臟瓣膜手術患者的性別、年齡、體質量、瓣膜置換的類型、CPB所用的時間等。

（2）TEG檢測、凝血試驗指標：TEG檢測的指標：R值即檢測血液標本開始至纖維蛋白形成所用的時間、K值指纖維蛋白原反應時間，即凝血開始到TEG振幅為20 mm時所經歷的時間、α角（α-Angle）反映了血凝塊形成的速率、MA值即TEG的最大振幅，反映了纖維蛋白凝塊的硬度以及強度，且MA會受到凝血因子的影響。凝血試驗觀察的指標：凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、國際標準比值（INR）、活化部分凝血時間（APTT）。

5.統計學方法 所有數據的統計分析均采用SPSS19.0軟件進行。計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t檢驗。計數資料以頻數（率）表示，采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.一般結果 本次共選擇100例患者，其中女性41例，男性59例；平均年齡為（47.4±5.3）歲，平均體質量為（57.12±8.30）kg，平均CPB的時間為（95.8±26.6）min；患者手術類型如主動脈瓣置換27例，三尖瓣置換或成型5例，二尖瓣置換或成型45例，雙瓣置換23例。

2.TEG、凝血試驗、PLT計數參數及相關性

（1）所有患者的各項檢測的相關參數如表1。

（2）通過數據分析發現，K值和PT、APTT、INR呈顯著正相關，與MA、α有顯著負的相關；R時間與PT、K值、INR呈顯著的正相關，與α角呈現顯著負的相關；α和PT、INR以及APTT有顯著的負相關，和MA顯著的正相關；MA和PLT顯著的正相關，與APTT呈顯著負的相關，如表2所示。

表1 100例患者TEG及實驗檢測值（±s）

表1 100例患者TEG及實驗檢測值（±s）

項目 范圍PLTs/（×109/L） 138.1±52.9 FIB/（g/L） 3.1±1.81 APTT/s 34.18±6.65 PT/s 14.32±253 MA/mm 58.47±6.03 α角/° 59.62±6.72 K值/min 2.56±0.70 R值/min 7.55±2.35 TT/s 17.83±3.56 INR 1.33±0.22

3.常規凝血項與TEG檢測指導血液成分輸注比較 凝血試驗中患者輸血率為94%（94/100），94例中輸注血漿和血小板分別為78例、16例，TEG檢測中患者輸血率為65%（65/100），65例中輸注血漿和血小板分別為27例、38例，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

4.心臟瓣膜手術后凝血功能的異常表現 本次研究中，出現血小板減少的患者有26例，較多患者的凝血試驗的PT、APTT、INR、TT出現延長，偶爾有APTT與TT縮短，與此同時有31例患者的FIB出現降低，5例患者的FIB升高。TEG方面，R時間小于標準值4例，大于標準值36例；3例患者出現K值延長；α角的減小出現了4例，α角增大出現2例；患者中MA低于標準值的多達36例，高于標準值的出現1例，如表4。

表2 TEG、凝血試驗和PLT計數之間的相互關系

表3 凝血試驗與TEG指導的血液輸注比較（例）

表4 心臟瓣膜手術后凝血功能的異常表（例）

討 論

心臟外科手術患者由于CPB遭到破壞，同時手術中遭受了大量失血，因此會輸注外源的紅細胞，各種藥物通過輸液進入體內，輸液后引起血液稀釋等，這些因素使患者術后非常容易發生稀釋性的凝血功能障礙，出血和凝血功能障礙會對其預后產生很大的影響[7]。CPB之后出血的原因可能是凝血障礙造成的，還可能是外科止血不充分造成的，二者之間如何區分比較困難，為了保障患者的生命安全，需要全面的、動態的并允許重復評估、快速的特異性的凝血試驗來掌握患者術后的凝血功能[8]。大量研究和臨床表明異基因輸血會增加患者形成血栓的風險、以及急性腎衰竭和術后感染的概率，輸入大量的異基因血液是患者術后出現并發癥及病死率升高、住院費用升高的危險因素，異基因輸血還可能導致患者出現心肌梗死、急性腎衰、循環超負荷以及輸血相關的急性肺損傷（TRALI）[9]。因此實時、快速并且可靠的監測凝血功能，對合理的用血具有重要的意義。常規的凝血試驗監測的指標所確定的經驗性輸血閾值在一些指南中有所體現，在最佳測試條件下這些指標對CPB后出血的預測和診斷確實具有積極作用。但是這些指標最佳測試的時效性較差，并且傳統凝血試驗檢測的是乏血小板血漿中的凝血要素，不能評估細胞的組分與血漿的成分在止血的過程中存在的相互作用[10]。TEG檢測是根據凝血過程中血凝塊的黏彈性變化而繪制出地圖像，反映了機體的纖溶和凝血之間存在的關系，因而可以反映出全血的纖溶能力和凝血功能。α角和K值與纖維蛋白原的相關性較大；MA值反應了血小板的質與量，它對血小板功能有直接的反映；R時間反映了抗凝劑和凝血因子數量之間的關系。本次研究中發現，R時間與INR、PT、K呈顯著的正相關，與α角呈顯著的負相關；K值與PT、APTT、INR有顯著正相關，與MA、α角顯著負相關；α與PT、APTT、INR負相關，和MA顯著正相關；PLT與APTT顯著負相關，與MA顯著正相關。

研究發現，在100例心臟瓣膜術后患者中，凝血功能檢測的結果異常的有如下的表現：TEG方面，出現R時間延長的有36例，36例的患者出現MA值縮短；血小板減少26例；FIB減少和PT、APTT、INR、TT延長為凝血試驗中主要的異常表現；。回顧性研究發現CPB后，TEG出現異常患者約為36%，主要原因多集于肝素的殘留（19%）、凝血因子不足（6%）、血小板的功能減低（26%）、纖維蛋白原不足（15%）。這些結果表明，心臟瓣膜術后患者的血小板功能出現了降低、血小板數量的減少、凝血因子的缺乏、以及纖維蛋白原的降低導致了患者的凝血功能異常。CPB中會用到很多的人工材料制成的管路，這些管路和血液進行接觸后會吸附血漿蛋白，吸附的蛋白刺激并產生了血栓，并導致了一系列的異常反應[11]。CPB使血液中的許多成分被激活，就的異物產生黏附和聚集，并伴隨產生了脫顆粒，因此大量消耗了血小板，同時血小板的功能被稀釋的血液、肝素與魚精蛋白形成的復合物、低溫和肝素的殘余等異常所抑制，從而使心臟外科手術后的血小板數量急劇的減少[12]。有研究發現，肝素的殘余影響消除后依舊出現MA值的明顯降低，這表明CPB后血小板異常不僅表現在數量明顯地減少，同時也表現在功能地嚴重的影響，手術后出血的主要原因之一是因為血小板的變化[13-14]。TEG可以反映出心臟外科手術患者的血小板功能。本次研究中發現，CPB后患者的血小板數量及功能都出現了損傷，其中36%的患者出現了MA值的降低，血小板的數量減少的患者為26%。R時間代表了纖維蛋白的生成、凝血因子的激活等所需要的時間。有文獻報道，R時間與APTT、PT以及TT等凝血指標有相關性[15]。本次研究發現，心臟手術后36%的患者出現了R時間延長，R時間和PT、INR具有相關性，這顯示凝血功能的紊亂是由凝血因子的降低引起的。本次研究發現，K值與INR、PT、APTT、MA、α有相關性，心臟手術后患者的K值變化并沒有出現嚴重地異常，這說明纖維蛋白原的功能沒有出現嚴重的異常；對MA值的影響，20%由纖維蛋白原貢獻，80%是血小板產生的影響，此次研究發現，MA值和PLT的數量和APTT具有顯著的相關性，與K值和α角也有相關性，心臟手術術后出現MA顯著降低的患者約為36%，與血小板功能的受損和數量的減少相關。

近年來，TEG在臨床上已經被廣泛地應用于血栓風險預測、凝血功能監測和指導臨床輸血等[16]。與常規凝血檢測相比，TEG能對全血進行動態地、完整地檢測，從最初的前凝血物質的激活以及纖維蛋白的形成、纖維蛋白的交互連接和血塊的凝縮、直至的最后血塊溶解全部的過程，通過檢測血凝塊形成的速度、強度還有血凝塊的穩定性，評估了參與凝血過程中的所有物質綜合功能和狀態，與常規凝血試驗相比更加接近于體內實際凝血發生和發展的過程，使臨床醫生能夠更準確地分析出患者凝血功能出現障礙的原因，并能夠判斷患者的凝血功能的全貌，從而使治療更加有針對性、更加準確性，同時能夠避免血液制品的盲目輸注。除此之外TEG還可以對肝素的劑量和出血的風險等進行全面的評估，而且能夠全面地反映出使用該劑量的肝素對血小板聚集功能、凝血因子所產生的抑制作用[17-18]。

綜上所述，血小板和凝血因子數量的減少、血小板功能的降低以及纖維蛋白原的降低是心臟瓣膜手術后患者的凝血功能的主要異常表現。心臟瓣膜手術后患者的TEG指標和凝血試驗對于術后的凝血功能檢測均具有重要的意義，兩者從不同的角度反映了患者機體的凝血因子、纖維蛋白原功能、血小板等所發生的異常變化，而且二者之間存在明顯地相關性，二者相互補充有利于凝血功能的判斷。