完全清醒無止血帶局部麻醉在腕管綜合征小切口手術中的應用

周利申，宮可同，王佳樂

（1.浙江中醫藥大學附屬江南醫院骨科，浙江杭州311200；2.天津醫院手外科，天津300211；3.天津中醫藥大學，天津300193）

腕管綜合征是神經卡壓綜合征中最常見的一種，其易于診斷，手術方式多樣，其中對于單純腕管容量減少引起的卡壓，常規行大魚際紋尺側弧形小切口，切開腕管以松解正中神經。此術式常在局麻聯合止血帶或臂叢神經阻滯麻醉聯合止血帶下進行，但臨床上常見有患者出現止血帶不耐受、臂叢麻醉費用較高、合并其他疾病無法給予臂叢麻醉等問題。自湯錦波[1]首次在國內介紹完全清醒無止血帶局部麻醉技術后，wide-awake 麻醉被應用于肌腱修復、骨折內固定等手外科手術的報道不斷出現[2，3]，但國內至今尚未有wide-awake 麻醉被應用于周圍神經松解手術的研究報道。2016年7月-2017年5月我院采用該技術對30例中重度腕管綜合征患者進行手術治療，并與傳統麻醉方式對比，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組70例，均為女性；年齡38～76 歲，平均59.4 歲，左手發病29例，右手發病41例。病程7個月～10年，平均54.1個月。術前均有橈側3個半手指麻木或疼痛，感覺減退，大魚際肌肉萎縮，拇對掌功能受限，腕部正中神經Tinel 征（+）（93.33%），夜間麻醒史（88.89%）。根據顧玉東對腕管綜合征的臨床分型標準[4]：中度19例，重度51例。經B 超檢查系單純正中神經于腕管內卡壓，無前臂滑膜炎及腕部創傷等其他病理因素。所有患者均采用同種術式。根據麻醉方式不同分為觀察組（30例）和對照組a（20例）、對照組b（20例）。

1.2 麻醉藥物配制及手術方法

依據湯錦波介紹的麻醉藥物配伍方法[1]進行配制：將0.2 mL 濃度為1 g/L 的腎上腺素加入20 mL濃度為10 g/L 的利多卡因，配制成含1:100 000 腎上腺素和利多卡因混合液。因切口長度不超過5 cm，故準備10 mL 麻醉藥即可完成手術。⑴觀察組先在掌側腕橫紋近端3 mm、掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間偏尺側皮下注射1 mL 形成一個皮丘，待患者感到局部疼痛消除后，沿正中神經走行方向緩緩進針，邊進針邊推注麻藥4 mL 即完成第一針注射。此時麻藥已浸潤超過魚際紋中點，然后出針于魚際紋中點尺側繼續刺入第二針，沿神經走行方向緩緩推注麻藥，至麻藥浸潤范圍超過切口，麻醉完畢，靜置等待10～15 min 后手術（此間術者可離開去做刷手、消毒等術前準備）。⑵對照組a 使用濃度為10 g/L 的利多卡因以相同方法于腕部行局部麻醉。⑶對照組b 接受臂叢神經阻滯麻醉。

術中患者平臥位，觀察組無上肢止血帶，對照組a、b 均于上臂氣性止血帶下手術。沿大魚際紋尺側約3 mm 做弧形切口，切開屈肌支持帶，暴露腕管內部，松解正中神經。探查并切開近端深筋膜，探查神經遠端分支及返回支，確認無卡壓后關閉傷口。術中以小紗布擦拭切口，測量出血量，記錄術中并發癥。

1.3 術后臨床觀察

術后采用神經營養治療，采用10 點視覺模擬評分法（VAS）對術前注射痛、術中和術后的疼痛進行評估，觀察術后傷口周圍皮膚血運情況、傷口愈合問題及全身反應。2 d 后指導功能康復訓練，14 d 后拆線。術后對63例進行4～5個月隨訪，采用顧玉東腕管綜合征功能評定標準[5]統計每組患者功能等級。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0 統計軟件，出血量和疼痛評分測量結果采用均數±標準差（±s）表示，對觀察組分別與兩對照組出血量和疼痛評分（術前、術后）的比較，采用兩獨立樣本的t檢驗。對觀察組及兩對照組術后隨訪獲得功能等級進行比較，采用兩個獨立樣本非參數檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中觀察

wide-awake 麻醉后10～15 min 內起效，可見局麻藥浸潤范圍內皮膚發白（圖1）。觀察組切開后皮下組織因麻藥浸潤而輕度水腫，切口內視野清晰，除顯露過程中出現管徑較粗的血管需要結扎外，未見明顯出血（圖2），而兩對照組在松止血帶前視野清晰，松止血帶后傷口內立即出現彌散性出血點，需紗布加壓止血。觀察組與對照組a 術中無一例出現頭暈嘔吐等不良反應，對照組b 術中有一例出現煩躁，予鎮靜劑。以擦拭傷口的紗布評估術中出血量（圖3-5），經計算浸透一塊小紗布而紗布不滴血的出血量約為10 mL，三組術中出血量見表1 顯示，觀察組出血量明顯少于對照組（t=-22.630，P=0.000t=-25.071，P=0.000）。

表1 三組術中出血量的比較

圖1 wide-awake麻醉起效后局部皮膚發白

圖2 wide-awake麻醉術中視野清晰

圖3 觀察組術中出血量

圖4 對照組a術中出血量

圖5 對照組b術中出血量

表2 觀察組與對照組疼痛評分比較（±s ）

表2 觀察組與對照組疼痛評分比較（±s ）

術前術中術后術前t/P 值術后t/P 值觀察組3.00±0.8302.13±0.82對照組a2.95±0.830.25±02.40±0.500.209/0.8351.299/0.200對照組b3.90±0.7901.90±0.853.830/0.0000.971/0.336

2.2 術后測量和記錄

使用10 點視覺模擬標尺表，術后詢問患者，患者依據主觀感受在標尺上打分，結果見表2。三組術前均有無法避免的注射痛，但觀察組注射痛要低于臂叢神經阻滯麻醉（t=-3.830，P=0.000）；觀察組術中全程無痛，對照組a 因利多卡因的個體差異有不同程度疼痛；三組術后均有輕微疼痛，觀察組與對照組術后疼痛無統計學差異（t=-1.299，P=0.200；t=0.971，P=0.366）。

術后第1 天換藥，發現術中由wide-awake 麻醉引起的皮膚發白已消退，局部傷口稍紅腫，皮膚毛細血管充盈速度與對照組相同，無明顯麻醉并發癥與全身反應。術后14 d 拆線，腕關節活動均較術前未見明顯受限。

術后63例獲得4～5個月隨訪，其中觀察組26例，對照組a 19例，對照組b 18例。三組切口愈合良好，未見感染，wide-awake 麻醉者未見因皮膚血運障礙引發的后遺癥。觀察組功能等級分別與兩對照組比較，差異無統計學意義（Z=-0.744，P=0.457；Z=-0.592，P=0.554）（表3）。

表3 實驗組與對照組腕管綜合征功能等級評價比較（n）

3 討論

wide-awake 麻醉由加拿大醫師Lalonde 于2007年首次提出并應用于轉移示指固有伸肌腱代替拇長伸肌重建伸拇功能的手術，并同時介紹了利多卡因和腎上腺素配比和麻醉方法[6]。Lalonde 還對麻醉藥的使用劑量進行完善[7]，隨后還應用于手外科腫瘤切除，肌腱、TFCC 修復等，效果滿意[8-12]。此后湯錦波于國內文獻介紹，建議國內推廣和研究wide-awake 麻醉[1]。

止血與麻醉是影響一臺手術成功與否的兩大關鍵因素。在手外科的手術中，常使用止血帶以減少出血，保證術野清晰，但有很多患者難以忍受止血帶帶來的疼痛[13]。麻醉方面，單純使用利多卡因，個體差異大，有時達不到理想的鎮痛效果，臂叢神經阻滯麻醉鎮痛效果好，但費用相對較高，風險較大，合并嚴重內科疾病者無法給予麻醉，在術中需使用監護。因此，一種安全、高效、廉價的麻醉方法可使醫患雙方從中受益。本實驗中，我們使用wide-awake 麻醉替代傳統的麻醉方法，操作簡便，無需額外收取麻醉費用，省時又經濟。wide-awake 麻醉屬于局部浸潤麻醉范疇，劑量少，風險低，術中無需使用心電監護。傳統觀念認為腎上腺素可收縮血管，增強局麻藥的鎮痛效能，延緩局麻藥的吸收[14]，實驗中我們觀察到wide-awake 麻醉可明顯減少術區出血量，除注射時略有輕微痛感外，術中全程無痛，術后痛感較低，麻醉效果優于單純局麻藥麻醉。wide-awake 麻醉下無需使用止血帶，可減少患者術中的不適感和緊張感。

關于wide-awake 麻醉的止血起效時間，實驗中我們注射完成5 min 后皮膚開始逐漸發白，我們于10 min 后開始切口，出血量極少。Lalonde 提出注射30 min 后比注射7 min 后出血量更少[15]，我們在術中注意到隨著手術時間的推進，腎上腺素的止血作用的確越來越強。但對于本實驗，注射10 min后的止血效果已然能滿足術區操作，近乎微量的出血差別可忽略不計。在本實驗外我們于wide-awake麻醉下行肌腱修復、手部腫物切除等手術，均在注射完成后等待10～15 min，止血效果已符合手術操作要求。

雖然wide-awake 麻醉鎮痛效果強于單純使用利多卡因，但前者依然無法取代臂叢神經阻滯麻醉。本實驗中我們僅對單純松解腕管的患者使用wideawake 麻醉。對于腕管綜合征合并前臂滑膜炎的患者，由于清理前臂炎性滑膜時常需傷口暴露較深，且切口較大，wide-awake 麻醉效果并不理想。

有關腎上腺素的安全性問題一直有待商榷。在對周圍神經的影響上，有文獻報道在動物實驗中證實腎上腺素可減少周圍神經血流量，與局麻藥混合使用可強化周圍神經毒性，但所幸臨床上對神經細胞的損害遠不如動物實驗嚴重[16]。有學者建議周圍神經阻滯麻醉時如需使用腎上腺素，其濃度應嚴格限制在1∶400 000～1∶500 000 （2.0～2.5 mg/L）以下[17，18]，此數值遠低于湯錦波介紹的腎上腺素使用濃度。我們在使用1:100 000 腎上腺素濃度的wide-awake 麻醉對腕管區正中神經進行阻滯后，切開腕管并未發現觀察組正中神經顏色與對照組有明顯區別，神經外膜上分布的微小血管憑肉眼依然清晰可見，術后復查示觀察組與對照組神經功能恢復差異不大，但這可能與我們麻醉劑量較小（＜10 mL）有關。腎上腺素對皮膚黏膜微小動脈和毛細血管的收縮作用明顯，wide-awake 麻醉下浸潤范圍內的皮膚明顯蒼白，雖然手術視野清晰，但存在軟組織血供障礙的風險。在實驗中，我們觀察到，觀察組15例患者在術后2 h 內，原先發白的皮膚即恢復紅潤，毛細血管充盈速度與對照組無異。術后拆線復查亦未發現皮膚血供問題。Lalonde 提出已在2 000 余例手術中使用wide-awake 麻醉，無一例需使用酚妥拉明來緩解其作用的。除本實驗外，我們對掌指骨骨折、內固定取出、手部腫物、肘管綜合征等擇期手術使用wide-awake 麻醉約1 000 余例，無一例出現術后皮膚血運障礙問題。

wide-awake 麻醉應用于腕管綜合征的手術治療，安全有效，性價比高。其操作簡便，術者本人即可完成，無需安排麻醉師，可使臨床上很多手術流程簡易化，手術安排可更加靈活。不僅在手外科，我們建議對軀干淺表部位和四肢切口不大（＜5 cm）的手術，均可嘗試使用此技術。目前國內對wide-awake麻醉的報道僅限于手外科，范圍局限，另外高于常規濃度的腎上腺素使用量所潛在的風險依然不可忽視，此技術常規化有待于更詳細的臨床實驗來論證。在國外，無血無止血帶的麻醉越來越受到手外科、骨科、整形外科醫師的青睞，因此，作為一種新型的麻醉方法，wide-awake 麻醉的前景無疑是巨大的。