超聲引導下股神經阻滯對全膝關節置換術后的鎮痛療效觀察

馮濤

（河南省原陽縣第二人民醫院麻醉科，河南新鄉453500）

隨著我國老年化進程的發展，膝關節骨性關節炎的發病率逐漸增高[1]。全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關節骨性關節炎終末期的一種療效確切的手術方法，術后關節功能的鍛煉在TKA 術后恢復中具有重要意義[2]。但是TKA術后疼痛劇烈，導致早期主動和被動功能活動延遲，住院時間長、醫療費用增加，并且還可能誘發心腦血管疾病，給TKA 術的開展帶來了障礙，合理安排術后功能恢復及術后早期無痛治療就顯得尤為重要[3]。本研究在超聲引導下行股神經連續阻滯對全膝關節置換術后鎮痛的效果進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2017年12月，選取在我院就診的全膝關節置換術150例，將其隨機分為對照組和觀察組。對照組76例，觀察組74例，兩組均為膝關節骨性關節炎，單側TKA，術前未進行任何止疼藥物治療，能夠進行正常語言的表達，意識清楚，美國麻醉師協會ASA 分級為Ⅰ或Ⅱ級。年齡56～84 歲，平均（62.7±5.9）歲，體重為52～83 kg。手術過程中常規使用止血帶止血到傷口縫合結束。術后24 h 進行被動適應性訓練，術后72 h 開始進行常規功能恢復訓練。

1.2 排除標準

⑴術后出現心腦血管疾病導致功能訓練不能按計劃進行者；⑵穿刺部位存在感染者；⑶術后出現藥物過敏反應導致治療方案被迫調整者；⑷依從性較差，不能進行VAS 評分者。

1.3 麻醉方法

兩組均采用腰- 硬聯合麻醉，麻醉進針選擇L3-4 部位，采用0.5%的布比卡因重比重液置入硬膜外導管，麻醉平面控制達到T10 位置，給予氣囊止血帶止血，手術切口選擇膝關節前正中切口，手術入路為髕骨內側，手術結束給予托烷司瓊5 mg。手術結束后，觀察組在超聲引導下給予連續股神經阻滯。具體步驟：患者取仰臥位，患肢外展15°，在彩色多普勒（型號DC-3，邁瑞公司）引導下進行股神經阻滯，高頻線陣探頭為8～12 MHz，將探頭置于腹股溝韌帶下方2 cm 處，探頭長軸與股骨長軸垂直，掃描找出髂恥弓筋膜，依次由內向外顯示股靜脈、股動脈、股神經等圖像，利用超聲的平面內技術，選擇16 G套管針從大腿外側皮膚開始進針，穿刺套管針沿掃描平面向內側進針，與皮膚夾角呈30°～45°，當到達髂腰肌表面股神經位置時，套管針回抽無血后，緩慢注入少量生理鹽水，觀察生理鹽水的擴散速度，當擴散至髂筋膜深處股神經周圍，再注入0.25%羅哌卡因注射液10 mL，利用“水分離”現象增加股神經周圍間隙，然后置入硬膜外導管，調整導管角度及位置，導管距離股神經2 cm 左右，再次注入少量生理鹽水，若生理鹽水在神經周圍擴散，表示置管成功，即固定導管。兩組術后均接PCA 鎮痛泵。對照組給予芬太尼注射液1.0 mg 加入生理鹽水稀釋成100 mL，持續背景劑量為2 mL/h，每次PCA 量為1 mL，鎖定時間為30 min；觀察組給予0.25%羅哌卡因注射液100 mL，操作時注入負荷量10 mL，持續背景劑量為2 mL/h，每次PCA 量為3 mL，鎖定時間為30 min；兩組持續鎮痛48 h。術后鎮痛期間，如患者疼痛劇烈，VAS 評分大于4 分，可追加塞來昔布膠囊0.2 g，如止痛效果仍不理想者，予哌替啶注射液100 mg 肌注。

1.4 觀察指標及療效評價標準

⑴疼痛評分：觀察記錄兩組術后6、18、24 h 及48 h 的VAS 評分；⑵康復指數：觀察記錄兩組術后24、48 h 患肢主動關節屈曲角度；⑶不良反應發生情況：觀察記錄兩組術后鎮痛不良反應的發生情況，包括惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡、皮膚瘙癢及鎮痛藥的增加情況；⑷術后4 周，對兩組進行隨訪，觀察記錄兩組下肢恢復情況，有無異常感覺、運動障礙及置管穿刺部位恢復情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件包進行數據分析，計量資料表示為均數±標準差（±s），兩組間的比較采用t檢驗，計數資料表示為n（%），兩組間的檢驗采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組在術后18、24 h 及48 h 的VAS 評分比較，對照組均低于觀察組，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后6 h 的VAS 比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

兩組術后24、48 h 患肢主動關節屈曲角度比較，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

兩組不良反應及加用鎮痛藥物的比較，包括惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡、皮膚瘙癢及增加鎮痛藥情況，差異具有統計學意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

全膝關節置換術（TKA）創傷面積較大，加上膝關節周圍血管神經豐富，患者術后疼痛較劇烈[4]。TKA術后需要及早進行無痛康復訓練，可促進關節功能的恢復，預防術后粘連，預防因長期臥床導致的心腦血管疾病等并發癥，能夠縮短住院時間，最大限度地改善假體功能[5]。TKA 術后鎮痛方法較多，其中靜脈鎮痛具有應用范圍廣、操作簡便、不影響肌力等優點，但藥物通過靜脈作用于全身，副作用較大[6]。硬膜外鎮痛臨床較為常用，療效確切，但伴有尿潴留、低血壓等不良反應，不適合老年患者群體。TKA 術后，為預防血栓形成，常規給予抗凝藥物，有增加硬膜外血腫的風險，所以硬膜外鎮痛臨床應用受限[7]。

表1 兩組術后6、18 、24 h 及48 h 的VAS 評分比較（±s）

表1 兩組術后6、18 、24 h 及48 h 的VAS 評分比較（±s）

組別 n6 h18 h24 h48 h對照組76 1.37±0.51 3.64±1.40 1.86±0.71 1.45±0.67觀察組74 1.25±0.67 1.29±0.64 1.34±0.62 0.77±0.54 t 值5.1443.5854.1272.623 P 值0.1200.0060.0020.001

表2 兩組術后24、48 h 主動關節屈曲角度的比較（±s）

表2 兩組術后24、48 h 主動關節屈曲角度的比較（±s）

組別n24 h48 h對照組7631.41°±5.11°56.62°±4.45°觀察組7452.17°±6.55°69.41°±5.71°t 值3.6424.325 P 值0.0010.001

表3 兩組不良反應及加用鎮痛藥物的比較（n,% ）

近年來，連續股神經阻滯（CFNB）臨床應用廣泛，特別適用于老年全膝關節置換術（TKA）后，其作用機理是局麻藥在神經周圍擴散達到阻滯鎮痛作用[8]。超聲引導定位的方法可以顯示神經結構和穿刺針，可以避免對周圍血管及神經的損傷，能夠準確地將導管放置在股神經表面，使藥液在股神經周圍擴散，超聲下觀察到局部藥物的擴散，提高阻滯效果，不僅能夠達到和硬膜外鎮痛同樣的效果，且并發癥較少。

試驗結果表明，連續股神經阻滯（CFNB）術后鎮痛效果優于自控靜脈鎮痛（PCIA）效果，關節主動屈曲角度大于對照組。可能由于局麻藥在髂筋膜深面擴散，也阻滯了閉孔神經和股外側皮神經，能夠有效緩解TKA 術后患者肢體的靜息痛和運動痛，有助于關節的功能康復訓練[9]。股神經連續阻滯與芬太尼靜脈鎮痛相比較，超聲引導下0.25%羅哌卡因注射液CFNB 應用于TKA 術后鎮痛，效果良好。對照組不良反應發生率高于觀察組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因可能與阿片類藥物的應用相關[10]。

綜上所述，超聲引導下股神經阻滯對全膝關節置換術后鎮痛效果良好，并且不會增加惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應。對患肢肌力影響較小，不良反應發生率較低，是全膝關節置換術后鎮痛的理想方法。