人工關節置換與股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折療效比較

馬昆

（新鄉市原陽縣人民醫院骨科，河南新鄉453500）

股骨轉子間骨折為老年人群較為常見的骨折類型[1]，目前手術是其主要治療方法，其中髓外固定為早期老年股骨轉子間骨折常用手段，但該術式創傷大且并發癥多，臨床應用效果不佳[2]。近年來臨床診治技術日益進步，髓外固定逐漸被髓內固定所取代，其中PFNA 作為髓內固定主要術式，憑借手術時間短、創傷小、術后并發癥少等優勢逐漸被患者廣泛接受。但近年來諸多研究學者指出，FHR 在該病治療中應用效果也較為理想[3，4]。鑒于此，本研究將回顧性分析2016年5月-2017年4月我院采取FHR，PFNA治療的94例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，以比較兩種術式的臨床應用優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組94例，依據手術方式的不同分為觀察組與對照組。觀察組49例，男26例，女23例；年齡63～89 歲，平均（76.98±4.14）歲；致傷原因：車禍傷21例，摔傷28例；Evans 分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型23例，Ⅳ型11例；合并高血壓23例，慢性阻塞性肺疾病11例，心臟病9例，糖尿病17例。對照組45例，男24例，女21例；年齡62～87 歲，平均（76.68±4.20）歲；致傷原因：車禍傷20例，摔傷25例；Evans分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型21例，Ⅳ型12例；合并高血壓20例，慢性阻塞性肺疾病9例，心臟病10例，糖尿病15例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴均經影像學檢查確診；⑵均為單側轉子間骨折，骨折前髖關節功能正常；⑶均可耐受本次研究相關治療。

排除標準：⑴伴有髓腔病變、髖關節功能異常、病理性或開放性骨折者；⑵嚴重肝腎功能不良或伴有精神疾病者。

1.3 手術方法

患者均行全身麻醉。對照組實施PFNA 治療，患者固定于牽引床上，并將其患髖內旋內收，于C 型臂X 線機下將頸干角、前傾角進行復位，于股骨大轉子上方向大轉子頂端方向取長約50 mm 縱向切口，針對復位不滿意及粉碎性骨折者，必要時取輔助切口，利用克氏針輔助復位，確定大轉子頂端，并于其頂端開口，實施近端擴髓，將適宜PFNA 主釘置入，并于C型臂X 線機下將導針置入，在確認位置長度后于大腿外側分別取長10 mm，20 mm 切口，并依次鉆孔、絲攻并將螺旋刀片安裝完畢，將遠端交鎖釘旋入，透視觀察骨折復位、固定物是否恰當，待滿意后安裝尾釘，對傷口進行沖洗、止血并縫合。

觀察組則實施FHR 治療，取健側90°側臥位，并取患側髖關節前外側入路，將大轉子顯露后并對關節囊實施“T”形切開，去除股骨頭，最大限度保留大小轉子，將大小轉子骨折塊復位后采取克氏針臨時固定，并對股骨遠端髓腔實施擴髓處理。在沖洗髖臼、髓腔后選取適宜加長型股骨柄假體，并將骨水泥、假體安裝完畢，運用鈦纜對大小轉子骨折塊進行捆綁，隨后復位關節，對關節活動度、穩定性檢測后，沖洗傷口，并對關節囊進行縫合修復，放置引流管引流、關閉傷口（圖1，2）。

1.4 評價指標

觀察兩組臨床指標、并發癥發生情況及髖關節功能恢復情況。詳細記錄兩組術中出血量、手術時間、輸血量、術后下床時間等。隨訪6個月，觀察兩組并發癥（下肢深靜脈血栓、傷口滲液、褥瘡、腹脹、固定失效、肺部感染）發生情況，于術后6個月時依據Harris 評分對兩組髖關節功能進行評估。滿分100分，其中優：90～100 分；良：80～89 分；一般：70～79分；差：＜70 分。計算兩組優、良占比并得出優良率。

表1 兩組臨床指標對比（±s ）

表1 兩組臨床指標對比（±s ）

組別術中出血量手術時間輸血量 術后下床時間（mL）（min）（mL）（d）對照組 77.98±24.63 46.85±4.79 69.38±20.42 7.52±1.86（n=45）觀察組143.69±41.05 57.13±5.64 76.58±24.65 3.48±1.15（n=49）t 值9.3069.4821.53412.778 P 值0.0000.0000.1280.000

表2 兩組髖關節功能恢復優良率對比（n，%）

表3 兩組并發癥發生率比較（n，%）

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料以百分數和例數表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標

對照組術中出血量、手術時間低于觀察組，術后下床時間晚于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 髖關節功能

對照組髖關節功能恢復優良率低于觀察組，但差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 并發癥

兩組術后并發癥發生率相比較，對照組高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

近年來臨床上股骨轉子間骨折患病人數顯著上升，其已成為老年人關節功能障礙與死亡的主要原因[5]。由于該類患者多伴有骨質疏松癥，且機體機能日益衰退并伴有多種合并癥，無法接受長期臥床治療，故手術療法已成為該類患者優選方案[6]。諸多學者普遍認為骨折后應盡早接受手術治療且應選取一種有效性、安全性較高的術式以保障患者早日下床活動，加快其快速康復極為重要[7-9]。

目前PFNA，FHR 為該類骨折治療中使用較為廣泛的兩種術式，其中PFNA 由股骨近端釘改進而來，其具有操作簡單、創傷小、抗旋轉能力強等優點，但隨著PFNA 臨床的不斷普及，針對老年患者尤其伴有骨質疏松者，由于其受斷端加壓作用改變的影響，骨折愈合時間長，極易在骨折愈合過程中出現再骨折、斷釘等并發癥，且一旦內固定失敗，仍需實施FHR 進行補救，不僅增加患者痛苦與經濟負擔，還將增加二次手術難度與風險，并影響手術治療效果。FHR 術中可利用骨水泥進行固定，促進假體早期穩定，針對骨質疏松者而言，其骨量丟失嚴重，導致骨小梁間隙變大，而通過將骨水泥滲入骨小梁間隙，進而利于其與骨小梁間形成微鎖扣作用，提升支撐穩定性，同時通過對大小轉子進行復位捆綁，利于提升髖關節周圍肌肉附著的牢固性，與此同時加長型股骨柄假體則利于提升髓腔固定長度，避免因骨質粉碎所致的力學支撐缺乏現象。本次研究結果得出，對照組術中出血量、手術時間低于觀察組，但術后下床時間晚于觀察組；對照組髖關節功能恢復優良率低于觀察組，但兩組對比無統計學意義；兩組術后并發癥發生率相比，對照組高于觀察組。由此可見，PFNA 手術時間短且術中出血量少，術后髖關節功能恢復良好，但相比PFNA 而言，FHR 在取得較為理想的髖關節功能恢復效果外，還有利于患者早期下床活動，減少術后相關并發癥，進而提升手術成功率，促進患者早日康復，可作為老年股骨轉子間骨折治療中的一種可行方法。隨著髖關節手術技術的不斷提升與術者手術經驗的積累，FHR 將成為一種成熟術式，其手術時間、創傷與術中出血量將逐漸被完善。

綜上所述，將PFNA，FHR 兩種術式用于治療老年股骨轉子間骨折均可獲得良好的髖關節功能恢復效果。但相比PFNA 而言，FHR 術后患者可早日下床活動，進而減少相關并發癥，可作為該類患者治療的優選術式。