游離前臂骨間背穿支皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損

李春華，劉丹，李坤鵬，賈瑞卿，徐曉輝，趙明梓，王立東

（諸城慈海第一醫院手外科，山東諸城262200）

手外傷中手部皮膚軟組織的缺損比較常見，目前多采用游離足部組織、指背皮瓣、掌背皮瓣、指動脈皮瓣或鄰指皮瓣等修復。術后效果均較滿意，但有部分患者不愿接受足部組織的移植，也不愿接受手部過多的瘢痕、過多的供區或因損傷無法行附近帶蒂皮瓣的轉移。2011年6月-2017年10月，我們對9例手部皮膚軟組織缺損采取游離同側骨間背穿支皮瓣移植修復，術后觀察皮瓣質地、外觀及功能恢復情況。并調查患者對手術的滿意程度，均獲得較高的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例；年齡26～48 歲，平均37 歲。皮膚缺損部位：2-5 指甲床及甲根毀損4例；手指中節指背2例；手指近節3例，其中2例為指背側皮膚毀損，1例為中指近節橈側部分皮膚軟組織及部分指蹼毀損。伴末節指骨骨折3例，肌腱斷裂3例，有部分指蹼毀損1例。傷因：擠壓傷4例，熱壓傷3例，燒燙傷2例。皮瓣切取面積：1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.6 cm。

1.2 手術方法

常規采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂止血帶，上肢外展，前臂旋后平置于身體一側手術臺上，先清創切除挫傷壞死皮膚，如有骨折的固定骨折，肌腱斷裂的用3/0 號肌腱線修復肌腱，找出一側指固有動脈、指背靜脈并給予標記備用。受區準備好后做布樣，碘伏紗布包扎備用。在尺骨小頭與肱骨外上髁連線中下2/3 處用超聲多普勒血流探測儀初步探測骨間背血管穿支位置并標記，以穿支點為蒂，根據創面布樣設計皮瓣，皮瓣周緣放大約0.5 cm。根據設計切開皮瓣一側，于小指固有伸肌腱與尺側腕伸肌間隙找到骨間背血管較粗大皮膚穿支，以穿支為中線，調整皮瓣，于深筋膜下分離皮瓣，不破壞肌膜，保留穿支與皮瓣的連續性，可保留皮瓣回流淺靜脈以備血管吻合，如無合適的淺靜脈，可用穿支的伴行靜脈作為皮瓣回流靜脈。皮瓣神經選前臂背側皮神經。于血管蒂部適當地分離肌膜與肌肉，并預留足夠長度的血管蒂，松止血帶，觀察皮瓣血供正常后，斷血管蒂，行皮瓣移植。前臂供區直接縫合或局部轉移皮瓣閉合。皮瓣移植至受區后，邊緣數針固定，皮瓣的穿支與指動脈吻合，伴行靜脈或皮瓣的淺靜脈與指背或掌背靜脈吻合。縫合皮瓣邊緣，不宜縫合太緊。放置引流條。術后臥床7 d，側燈保溫，常規行“三抗”治療，觀察皮瓣血供。

2 結果

本組9例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣起水皰，經換藥后愈合，1例術后3個月在門診行皮瓣整形術，余病例均Ⅰ期愈合。所有患者均獲得隨訪，時間為3～18個月，平均8個月。術后皮瓣質地、外觀較好，對手功能及外形患者滿意度較高。

典型病例：患者男，31 歲，擠傷致左示、中指末節疼痛、流血半小時入院。患者一般情況良好，無基礎性疾病。專科檢查：左示指于甲根部平面毀損，殘端骨碎片外露，創緣不齊。左中指甲板及全部甲床毀損，末節指腹瘀血癍塊存在，末節指骨于甲床創面外露，可見末節指骨粗隆部骨折分離移位。末節背側皮膚挫傷重度，角質層缺損，創面色白、質硬、不出血。創面污染嚴重。左手正側位X 線片示：左示指遠節指骨粉碎性骨折，左中指遠節指骨骨折。入院后，完善相關的輔助檢查及術前準備，急診在臂叢神經阻滯麻醉下行左手清創（圖1），示指末節殘端修復術；中指末節骨折克氏針固定，行同側前臂骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復術（圖2，3）。供區局部轉移皮瓣修復術。術后臥床7 d，側燈保溫，常規行“三抗”治療。皮瓣成活良好，各創面Ⅰ期愈合（圖4）。

圖1 左示中指清創術后

圖2 骨間背穿支皮瓣切取

圖3 皮瓣游離移植術后

圖4 術后3個月隨訪

3 討論

骨間背動脈皮瓣由Zancolli 于1985年首先提出并應用于臨床。路來金等[1]認為：骨間背動脈走行恒定，位置淺表，發出5～13 條皮支營養前臂背側的皮膚；其變異主要有三種：⑴起源變異：Costa 等[2]對100 具尸體解剖發現背側肌間動脈全部存在，82例起源于骨間總動脈，18例起源于尺動脈。此種變異對手術沒有影響。⑵走行變異[3，4]：骨間背側動脈通常走行于小指伸肌與尺側腕伸肌之間，在尺骨小頭橈側近端2 cm 左右與骨間掌側動脈交通，該交通支較恒定，出現率高達96.6%。骨間背動脈在前臂走行中發出13～19 條肌支營養伸肌群，發出5～13 條皮支營養前臂背側皮膚；皮支以上段多見，有3～9 條，平均5.2 條，且長而粗大；下段皮支少而細小，有2～5 條，平均3.8 條[5]。走行變異體現在兩個方面：血管走行于小指固有伸肌與指總伸肌間隙；骨間背側動脈主干遠端1/3 終止或分為數條細小分支向橈側潛行于深筋膜并與腕關節網交通。⑶血管口徑變異：骨間背側動脈自前臂中段分為深淺兩支，深支走行于骨間膜并發出分支營養鄰近肌肉，淺支極為細小（＜1.0 mm）走行于肌間隔并發出皮支[6]。如果骨間背血管發生走行變異或血管口徑變異，造成穿支細小，可沿穿支追溯到骨間背動脈主干，利用主干進行移植。由于骨間背側血管在整個行程中雖發出5～13 條皮支[7]，并在皮下形成廣泛的血管網，但這些皮支、肌皮支并不恒定在某一部位出現[8]，因此術前常規利用多普勒血流探測儀探測骨間背血管及其皮膚穿支位置并標記，是有必要的。術中根據標記切開皮膚一側后能較快地找到自骨間背血管發出的皮支，保護好血管，調整皮瓣，使皮支位于皮瓣中軸線，如有較好的淺靜脈可予保留，兩側“會師”法切取皮瓣，根據所需血管蒂的長度，游離出相應的血管蒂長。切取皮瓣后游離移植至受區。

骨間背側動脈解剖位置相對淺表且恒定，血管穿支多為肌間隙穿支，易游離，為了術中能較準確地找到血管穿支，術前先用血管多普勒探出穿支位置并標記。本組9例均于前臂中段找到可供吻合的穿支血管，所需血管蒂長均未及骨間背動脈主干，所以不存在損傷骨間背神經的可能性。皮瓣切取時對肌膜及肌肉損傷較小，一般不會引起肌腱粘連。手術在同一麻醉、同一體位及同一術區進行，手術操作方便。皮瓣質地與手部相仿，未見皮瓣明顯的臃腫及較大的影響。單一供區，病程較短，減少了患者的創傷，降低了醫療費用。術后7 d 患者起床后可自理，不需陪護過多照顧。相對來說，游離皮瓣也有其共同的缺點，如術后血管痙攣、皮瓣壞死。術后臥床7 d，體質較弱的患者，可能出現壓瘡，同時術后液體維持，部分患者不易堅持。

綜上所述，骨間背穿支皮瓣游離移植修復手部創面這種方法是可行的，術后皮瓣色澤相近、厚薄適宜，質地較好，手功能恢復較好，患者容易接受。