異體肌腱在陳舊性拇長伸肌腱斷裂修復中的臨床應用

王曉樂，陳道振，陳坤峰，趙志堅

（商丘市第一人民醫院急診創傷外科，河南商丘476000）

陳舊性拇長伸肌腱斷裂臨床上相對少見，治療上多采用自體或異體肌腱移植、肌腱移位等手術方式，目前并沒有治療的“金標準”[1-3]。隨著社會的發展，醫學科技的進步，患者的要求也在不斷提高，異體肌腱也逐漸得到重視并應用于臨床。2010年10月-2017年8月，我院收治12例陳舊性拇長伸肌腱斷裂患者，采用經深低溫冷凍處理的異體肌腱移植修復，療效滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男4例，女8例；年齡32～75 歲，平均62 歲。均為拇長伸肌腱陳舊性斷裂。病因：橈骨遠端骨折愈合后肌腱斷裂5例，類風濕骨關節炎骨質增生4例，切割傷后未及時治療1例，不明原因2例。傷后時間：病程超過3個月者4例，超過1個月者8例，平均56 d。臨床表現：拇指末節下垂位，不能主動伸拇，被動活動正常，腕背側壓痛。

1.2 手術方法

手術均采用臂叢神經阻滯麻醉。根據術前超聲提示拇長伸肌腱斷裂的遠近端，在肌腱斷裂的近端沿拇長伸肌腱走行做4～5 cm 斜行切口，肌腱斷裂遠端行2 cm 斜行切口。分別顯露拇長伸肌腱斷裂的遠近端，清理周圍瘢痕，松解粘連，修剪至正常腱性組織，將異體肌腱與遠端“編織”縫合。維持腕關節輕度背伸30°，拇指腕掌關節和指間關節伸直，掌指關節中立位，近端臨時縫合觀察拇長伸肌腱張力，張力調整滿意后繼續“編織”縫合近端肌腱。拇長伸肌腱張力保持與示指、中指同步?！叭恕弊中问喙潭粗? 周，4 周后逐漸開始功能訓練（圖1-4）。

圖1 術前拇指末節下垂

圖2 術中顯露斷裂肌腱

圖3 術中縫合異體肌腱

圖4 術后情況

1.3 療效評定

本組術后腕關節輕度背伸，“人”字形石膏固定拇指4 周，拆除石膏后開始拇指主動活動2 周，6 周后逐漸行抗阻力訓練。根據TAM 評定法，將療效分為優、良、可、差4 級[4]。

2 結果

術后12例獲6～20個月隨訪，平均14個月，手術切口均Ⅰ期愈合，拆除石膏后無肌腱再斷裂，拇指功能評定優6例，良3例，可2例，差1例，1例因肌腱粘連行松解手術。

3 討論

自發性肌腱斷裂中比較常見的拇長伸肌腱斷裂，多見于橈骨遠端骨折后或類風濕等[5]。肌腱自發性斷裂直接縫合常出現張力高的問題，所以需要肌腱移植或肌腱移位治療。由于拇長伸肌腱在繞過李斯特結節時形成一個折角，因此肌腱移植修復時一般不再經過原肌腱通道，而是直接在皮下做隧道修復。張力調節對于伸拇功能至關重要，修復時張力調節至休息位即可，與示、中指保持同步。拇指功能主要在于伸拇后的握持與捏力，拇指在正常張力下能伸直即可。本組病例中未發現因肌腱通道的改變影響伸拇功能。

做為傳統術式，示指固有伸肌腱可做為陳舊性拇長伸肌腱斷裂較理想的供體，但術后往往出現伸示指無力，單獨伸示指功能喪失，在使用手機、電腦鼠標時，示指的獨立運動能力及其靈活性也至關重要，因此對日常生活要求較高的人群，不建議使用此術式[5]。自體掌長肌腱移植治療陳舊性拇長伸肌腱斷裂具有經濟花費少，切取后對腕部功能影響小等優點，但15%的患者掌長肌腱先天缺如，術前需準確評估[6]。

Minami 等學者對異體肌腱進行甲醛、冷凍等處理后，明顯降低其免疫原性，其研究還顯示：異體肌腱與自體肌腱縫合部3 周時愈合，8 周時肌腱修復完成[7]。但我們認為在經過冷凍處理、降低異體肌腱免疫原的同時，其活力也會相應降低，愈合相對自體肌腱移植略慢一些。隨著異體肌腱移植長度的增加，肌腱整體修復時間可能會延長，因此本組病例術后石膏固定4 周，以避免再次斷裂。

隨著社會的發展，患者對自身的功能要求也不斷增加，部分患者不愿犧牲自身的組織及功能去修復重建損傷部位。然而經深低溫冷凍處理的異體肌腱，可提供缺損肌腱的修復重建材料，且不犧牲正常組織[8,9]。本組病例使用異體肌腱移植修復陳舊性拇長伸肌腱斷裂，臨床效果滿意。