微型游離皮瓣在修復多手指軟組織缺損中的應用效果

向滔，田林，張曉星，劉小勝，石峰

（1.重慶市第四人民醫院骨科，重慶201205；2.重慶市長城醫院創傷修復顯微外科中心，重慶201205）

隨著工業機械化的發展，各類上肢及手部外傷往往可伴有手指皮膚軟組織缺損。手指皮膚軟組織缺損后手部外觀、感覺功能的有效重建是臨床面臨的重要挑戰之一。單指皮膚軟組織缺損臨床上修復方式較多[1，2]，但兩指或三指以上的指腹皮膚軟組織缺損尚缺乏滿意的重建方式。2015年6月-2017年6月我院采用多個微型游離皮瓣修復多個手指指腹軟組織缺損，經過臨床隨訪療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例26 指，男6例，女3例；年齡18～57 歲，平均36.5 歲。電鋸切割傷8 指，機器絞傷12指，車禍傷6 指。均伴有不同程度關節囊或肌腱外露，缺損面積：2.5 cm×4.0 cm～3.0 cm×5.0 cm，平均2.8 cm×4.5 cm。9例均行擇期手術修復。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下急診予徹底清創止血，對于污染輕、創沿較齊創面，用手術刀切除約1.0 mm污染組織。對于骨骼、關節等處的污染則采用刮除法，徹底清除污染和失活的組織，清創后用2%過氧化氫和0.9%氯化鈉交替沖洗3 遍，然后用1‰的新潔爾滅浸洗5 min，防止傷口感染[3]，用油紗填塞創面，縫合線固定，無菌敷料包扎。術后予以氟康唑等抗真菌藥物治療，肥皂水清洗足部3 次/d，2～4 d后行皮瓣修復。手術在臂叢神經阻滯+硬膜外麻醉下進行，術區常規刷洗、消毒、鋪巾后，擴創、止血，根據創面大小設計皮瓣。

足內側穿支皮瓣：根據受區皮膚缺損面積及形狀剪取布樣，以舟骨粗隆至跟骨結節為連線，在內踝下2.0～3.0 cm 處（展肌的上緣間隙處）使用多普勒超聲血流探查儀對足內側穿支進行初步定位，根據多普勒超聲定位設計皮瓣。首先切開皮瓣上緣，分離2～3 支大隱靜脈的屬支，并根據受區靜脈長度結扎切斷。在深筋膜層尋找到進入皮瓣的隱神經終末支，根據受區長度然后銳性切斷。在皮瓣深筋膜下、骨膜淺面尋找足內側動脈穿支血管進入皮瓣位置，根據穿支血管位置適當調整皮瓣位置，然后根據穿支逆行解剖分離至足內側動脈主干。然后切開皮瓣下緣皮膚，在展肌淺層分離并完全游離皮瓣軟組織，裸露動靜脈束，放松止血帶，觀察皮瓣血流通暢，分離供吻合的足內側動靜脈束主干1.0～2.0 cm，然后結扎切斷主干，供區直接縫合。

1.3 術后處理

術后予以“三抗”（抗炎、抗痙攣、抗凝）、營養神經等治療，禁煙。術后5～7 d 臥床休息，墊高患肢，敷料開窗觀察皮瓣血運情況，術后10 d 逐步進行患手各指關節功能康復訓練。

圖1 指腹軟組織缺損

圖2 趾腓側皮瓣設計

圖3 趾腓側皮瓣設計

圖4 足內側皮瓣設計

圖5 游離皮瓣切取

圖6 供區直接縫合

圖7 游離皮瓣修復

圖8 術后2周皮瓣情況

圖9 術后12個月隨訪

圖10 術后12個月隨訪

2 結果

術后9例26 指皮瓣全部成活，未發生血管危象，皮瓣供區及受區均Ⅰ期愈合。術后全部病例獲3～24個月隨訪，平均18個月。皮瓣質地、彈性良好，無皮瓣臃腫，外觀飽滿，指端靜態兩點辨別覺平均7.5 mm（范圍6～9 mm）。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]對運動功能、感覺恢復、血液循環狀態、外觀、恢復工作情況及ADL綜合評定，優21 指，良4 指，差1 指，優良率96.1%（圖1-10）。

3 討論

微型皮瓣的定義在切取面積方面存有爭議，方光榮[5]把微型皮瓣切取范圍定在1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×5.0 cm。趙民等[6]把微型皮瓣切取范圍定在2.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×4.5 cm。我院將適合修復手指的皮瓣（2.5 cm×5.0 cm 以內）稱之為微型皮瓣。手指指腹皮膚及皮下組織的結構與其他部位有所不同，乳頭層內有豐富的感覺神經末梢，掌側皮膚的感覺較背側更為敏感, 因此有人的第二雙“眼睛”之稱。而足部的皮膚及皮下組織與手指相似，所以為微型皮瓣選擇的最佳供區。常規手外傷以急診為主，對于多個手指指腹軟組織缺損者，選擇足部作為游離皮瓣供區，但因足部易滋生真菌，故建議急診清創術后，足部予以氟康唑等抗真菌藥物預防治療，亞急診行游離皮瓣修復。微型游離皮瓣重建的主要優點包括：供區隱蔽，面積較小，供區大部分可直接縫合，皮瓣血管解剖恒定，皮瓣內有皮神經，移植橋接后可恢復感覺功能。缺點是顯微技術要求高，手術時間長，風險較大。

目前臨床上多個手指軟組織缺損的常用手術方法包括：并指式鄰指皮瓣[7]、腹部多葉帶蒂皮瓣、足背分葉共干皮瓣[8]、指動脈逆行島狀皮瓣、多塊掌背動脈島狀皮瓣[9]等。并指式鄰指皮瓣修復方式雖簡單，但對各指間關節的功能有一定影響，以患指作為供區外觀也不理想。腹部多葉帶蒂皮瓣，患者體位不舒適，皮瓣外觀及感覺相對較差。指動脈逆行島狀皮瓣需犧牲一側指動脈，損傷較大。足背分葉共干皮瓣易致植皮壞死、足背肌腱外露及瘢痕增生可能，以及損傷知名動脈。多塊掌背動脈島狀皮瓣只適合修復指背側的缺損，并且影響手背外觀。因此目前多個手指皮膚軟組織缺損尚無公認理想局部帶蒂皮瓣重建方式。因足部皮膚與手部皮膚結構類似，皮瓣質地薄，富含感覺，血運豐富，因此不少學者認為其是修復手部特別是指腹皮膚軟組織缺損的良好供區[10]。多個手指軟組織缺損較為復雜，不僅需考慮皮瓣的成活，而且需追求外觀及感覺運動功能的恢復。多個微型游離皮瓣一次性修復不僅可減少手術次數，而且修復的皮瓣可最大程度地接近原有組織結構，供區隱蔽，面積較小，供區大部分可直接縫合，皮瓣血管解剖恒定，皮瓣內有皮神經，移植橋接后可恢復感覺功能，效果更佳。但多個皮瓣同時移植對顯微外科技術要求較高，擁有熟練顯微外科技術的團隊是此類手術成功的關鍵。本組病例皮瓣全部成活，功能滿意，但因本組病例數相對較少，療效需進一步觀察。