雙枚克氏針協同加壓固定治療末節指骨基底部撕脫性骨折

謝建華，劉海華，王生鈺，張克錄，柴香林，葉國泰，戴鵬祥

（東莞市橫瀝人民醫院手外科，廣東東莞523460）

末節指骨基底部撕脫性骨折是臨床常見的骨折之一，常因瞬間暴力戳傷致遠側指間關節突然屈曲而撕脫伸肌腱附力點，常伴有末節指骨基底部撕脫性骨折，大骨塊撕脫和關節囊、韌帶損傷可致指間關節脫位[1]。患者不能主動伸指，但被動活動正常，如不積極治療，將引起創傷性關節炎及錘狀指畸形。保守治療多采用鋁板、小夾板或手指支具外固定，手術治療主要通過抽出鋼絲法重建指伸肌腱止點，或微型錨釘置入治療等，上述方法各有優點和不足，很難達到滿意效果[2]。2015年1月-2017年8月，我院對35例35 指末節指骨基底部撕脫性骨折采用雙枚克氏針協同加壓固定的方法治療，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例35 指，男28例28 指，女7例7 指；年齡16～56 歲，平均32 歲。致傷原因：交通事故傷6例6 指，機器擊傷26例26 指，籃球撞傷3例3指。其中示指5例，中指10例，環指8例，小指12例。受傷至手術時間0～12 d。臨床表現為患指遠指間關節輕度腫脹，處于半屈曲狀態，主動屈伸活動受限，末節指骨基底背側壓痛及叩痛。通過患指正側位X 線平片獲得診斷。其中急診手術13例，擇期手術22例。

1.2 手術方法

在局部指根神經阻滯麻醉下，外展患肢，指根上橡皮筋止血，于患指遠指間關節背側作長約2.0cm弧形切口，從伸肌腱止點側方作縱行小切口，顯露遠指間關節間隙、骨折斷端及伸肌腱止點附著處。用5 mL 注射器及生理鹽水沖洗清除骨折間隙內的積血，適度牽引復位半脫位的遠指間關節并維持伸直位，復位骨折塊，保持末節指骨基底部關節面的平整。用一枚直徑0.8 mm 克氏針縱行固定遠指間關節于伸直位，另一枚直徑0.8 mm 克氏針與骨折線方向平行且緊貼骨折塊的背側及伸肌腱止點側方，從中節指骨遠端打入并從掌側骨皮質穿出，緊貼骨折塊處的克氏針折彎加壓固定骨折塊，兩枚克氏針的遠端外露指端5.0 mm 后剪齊折彎，加壓靠攏兩枚克氏針遠端，用1 號絲線或鋼絲固定。用5/0 線縫合切口，伸直位包扎，石膏外固定。

1.3 術后處理

術后兩周拆線、拆除石膏換成鋁合金指骨夾板固定患指中末節，術后兩周開始行掌指關節及近指間關節功能康復訓練，術后4 周復查拍片，術后6～8 周視骨折愈合情況拔除兩枚克氏針，行遠指間關節對指功能康復訓練，3個月內禁止被動過度屈曲遠指間關節活動。

2 結果

本組均得到隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6個月，未發生指甲畸形及錘狀指畸形。根據Crawford[3]標準進行療效評估，其中優28例，良7例，優良率達100%（圖1-6）。

圖1 術前正位片

圖2 術前側位片

圖3 術后正位片

圖4 術后1個月側位片

圖5 術后正位

圖6 術后側位

3 討論

末節指骨基底部撕脫性骨折是手外科常見病，常為瞬間暴力戳傷致遠側指間關節突然屈曲而撕脫伸肌腱附力點，常伴有末節指骨基底部撕脫性骨折，大骨塊撕脫和關節囊、韌帶損傷，可致遠指間關節半脫位[4]。如得不到妥善治療常導致以下后果[5]：⑴呈現錘狀指畸形，影響外觀；⑵遠端指間關節屈曲攣縮，伸直失能，戴手套障礙；⑶遠端指間關節半脫位，粘連、僵硬、扭痛，關節面不平整，導致創傷性關節炎；⑷若中央腱松弛，外側束張力相對增強，可致紐扣指畸形；⑸患指的肌肉、肌腱、骨骼系統完整性遭到破壞，肌力失衡，不能很好地完成捏、握、抓、夾、提、擰等動作，嚴重影響日常生活與勞作；⑹患指活動不靈活，易再次損傷。治療原則為恢復患指肌肉、肌腱、骨骼系統的完整性及遠端指間關節屈伸力的平衡。治療方法主要為保守及手術治療。傳統的保守療法為石膏、夾板、支具固定于遠端指間關節，使其處于過伸位，但失敗率較高；手術療法如Ishiguro法克氏針固定或采用可抽出的切開復位Bunnell 鋼絲固定，將鋼絲穿出皮外并用紐扣固定于末節指腹，但局部組織長期受壓，極易發生壞死，病灶經久不愈，加上張力的衰減使骨折塊移位、遷延不愈、關節面不光滑并創傷性關節炎，影響功能恢復；也有報道用皮下埋克氏針張力帶鋼絲的方法，但需二次手術取出克氏針張力帶鋼絲。在錘狀指治療方面亦有各種改進與療效分析[6-8]，近年來也有報道使用可吸收錨釘的方法[9]，但價格昂貴，患者經濟負擔較重，而且易出現骨不連等并發癥，較適于肌腱止點及側副韌帶斷裂。因末節指骨基底部撕脫性骨折塊較小，直接使用克氏針貫穿骨折塊固定常引起骨折塊粉碎或極不穩定，而雙枚克氏針協同加壓固定末節指骨基底部撕脫性骨折的方法，可將骨折塊很好地加壓固定在末節指骨基底部，而不對骨折塊造成新的損傷。

采用雙枚克氏針協同加壓固定的手術方法治療末節指骨基底部撕脫性骨折，優勢在于無需二次手術取出內固定物，骨折愈合后只需換藥消毒后拔除兩枚克氏針，包扎兩天針孔，愈合后拆除敷料即行功能康復訓練。操作方法簡單，雙枚克氏針加壓固定骨折塊牢固，對骨折塊血供影響最小，能促進骨折愈合。

術中需注意如見覆蓋骨折處的甲根部仍相連，就不作橫行切口損傷甲根，只從伸肌腱止點側方作縱行小切口，顯露遠指間關節間隙，復位骨折塊后保持末節指骨基底部關節面的平整，減少創傷性關節炎及骨不連的發生；如甲根部撕裂，用6/0 可吸收線修補甲根和關節囊，減少指甲畸形的發生，減輕對骨折塊血供影響。克氏針宜選直徑0.6 mm 或0.8 mm，不宜過粗，以減輕創傷。當打入第二枚加壓克氏針時，務必與骨折線方向平行且緊貼骨折塊的背側及伸肌腱止點側方，從中節指骨遠端打入并從掌側骨皮質穿出，緊貼骨折塊處的克氏針折彎加壓固定骨折塊時，克氏針遠端與指甲余留5.0 mm 間隙，便于兩枚克氏針加壓靠攏保持一定的彈性壓力，遠端用1 號絲線或鋼絲固定牢固，防止脫落。術后6 周拔除兩枚克氏針后，患指功能康復訓練的方法特別重要，術后3個月內僅行患指末節指腹與拇指指腹間的對指功能訓練，禁止主動或被動過度屈曲遠指間關節活動。正確的訓練方法將保證手術的療效及功能的恢復，而錯誤的訓練方法也極易誘發骨折塊的再次移位及錘狀指畸形。