局部旋轉皮瓣在手指掌側跨關節皮膚軟組織缺損中的應用

王才波，金德鎬，李波，胡佳俊，袁一林

（南通中山骨科醫院手外科，江蘇南通266000）

手指掌側皮膚軟組織缺損在手外傷中比較常見，致傷原因多為高速運動物體摩擦所致，造成手指掌側跨關節區皮膚軟組織的缺損，創面一般無骨及肌腱組織外露。臨床上常用植皮或皮瓣修復，術后因有植皮壞死、創面瘢痕攣縮、皮瓣臃腫、活動時緊繃感等并發癥，影響手指的外觀及功能。為克服上述缺點，2015年5月-2017年10月，我們對10例手指掌側跨關節皮膚軟組織缺損采用在創面兩側分別設計局部皮瓣，將皮瓣對角旋轉分解創面后再植皮的方法修復，術后效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡23～55 歲，平均40.5 歲。均為手指掌側無肌腱及骨組織外露皮膚軟組織缺損，創緣橫軸不超過指側方，縱軸跨越近指關節8例，跨越近、遠指關節2例。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，受區創面徹底清除，以近指間橫紋為蒂，在手指兩側緊鄰創緣處分別設計皮瓣，使兩皮瓣分別位于近、中節的側方，皮瓣面積約0.8 cm×1.5 cm，長寬比例控制在2∶1。解剖層面為皮下脂肪內，仔細解剖防止損傷和暴露兩側的血管神經束，注意保留真皮下血管網的完整性。皮瓣切取后對角旋轉覆蓋近指橫紋處，兩皮瓣的遠端對合并間斷縫合，兩側緣以5/0 可吸收縫線固定于層面軟組織上，這樣創面就被皮瓣分割為了兩個創面。松止血帶觀察皮瓣血運情況，確認良好后創面徹底止血，在前臂近端尺側切取全層皮片，分別覆蓋兩個創面，如遠端創面跨越遠指關節，則將創緣設計為“鋸齒”狀，間斷縫合留置長線打包加壓，供區直接縫合。

1.3 術后處理

術后常規抗感染、支具制動、改善微循環、抬高患肢、密切觀察皮瓣血運情況。術后10 d 拆除加壓包并佩戴彈性指套，2 周時拆線并拆除支具改行夜間指骨板固定4 周，同時指導患者行功能康復訓練。

2 結果

術后10例皮瓣及植皮全部成活，其中2例出現皮瓣靜脈危象，經拆除縫線、撐開蒂部加壓包位置后好轉。隨訪6～12個月，平均8個月，皮瓣平整，質地柔軟，外形滿意，皮片輕度攣縮，無明顯的色素沉著，手指伸屈活動無受限，患指伸屈活動時無緊繃感，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[1]：優8例，良2例（圖1-6）。

3 討論

3.1 解剖學特點

為了適應手功能的需要，手掌側皮膚的形態結構具有如下特點：⑴皮膚角化層較厚、彈性差、不易移動。⑵皮膚無毛發及皮脂腺。⑶皮膚有許多皮紋，特別是指橫紋將掌側皮下脂肪劃分成3個區，橫紋處皮下脂肪缺如，皮膚直接與指屈肌腱鞘相連，損傷時屈肌腱鞘挫傷較重。所以手指掌側皮膚缺損的治療，不只是為了閉合創面，而是需在閉合創面的前提下，讓移植的組織更接近原有的解剖結構，為術后患指功能恢復創造條件。

圖1 術前皮膚軟組織缺損

圖2 嵌入皮瓣聯合植皮修復

圖3 術后2周外形

圖4 術后3個月隨訪

圖5 術后3個月隨訪

圖6 術后3個月隨訪

3.2 此類損傷的臨床特點及不同修復方式的利弊

本組病例的創面具有如下特點：⑴皮膚為跨越關節區缺損，術后必定會產生片狀瘢痕攣縮增加掌側皮膚張力，造成手指伸直受限屈曲畸形。⑵創面無明顯骨及肌腱組織外露，但近指橫紋處外露的屈肌腱鞘挫傷后血運稍差。根據手部皮膚覆蓋的治療原則[2]，此創面可行皮片移植修復。因全層皮片移植后具有攣縮輕、耐磨性強、色澤變化小、感覺恢復較好等特點[3]，所以早期我們選擇全層皮片移植。開展一些病例后發現如下并發癥：⑴近指橫紋處皮片成活率較低，皮片壞死后患者均不愿意再次手術干預，在長時間換藥過程中增加了創面瘢痕，同時也不利于指的早期功能康復訓練。⑵術后產生片狀瘢痕跨越關節，瘢痕攣縮重者導致患指伸直受限屈曲畸形，輕則導致手指伸屈活動時有緊繃不適感。因并發癥發生率較高，患者對術后功能恢復不滿意，所以我們考慮改行皮瓣修復，借鑒了臨床上開展的掌背皮瓣[4]、骨間背動脈游離皮瓣[5]、趾側方游離皮瓣[6]，因皮瓣供區的個體差異導致術后的恢復效果不同。開展一些病例后發現存在下列不足：⑴修復后皮瓣的臃腫度，受供區皮下脂肪厚度影響，術者無法掌控。⑵皮瓣移動性大，后期產生握物不穩。⑶手術操作復雜，產生第二供區損傷，醫療費用較高。因手掌側皮膚獨特的解剖特點，臨床上如何選擇最合適的修復方法，對提高患者的滿意度，減少醫患糾紛，提高醫院的社會和經濟效益非常重要。

通過總結上述病例的優缺點后，我們設計了在創面嵌入局部皮瓣，將皮瓣和植皮兩者相互結合起來修復創面的方法。此術式的優點：⑴通過嵌入的局部皮瓣使創面一分為二，將創緣由長方形改為了“8”字形，避免術后產生跨越指間關節的縱向線形瘢痕，這樣更符合手外科的切口原則[7]。⑵創面血供欠佳處由皮瓣覆蓋，避免了在此區域植皮壞死，提高了創面Ⅰ期愈合率。⑶通過側方皮瓣的轉移，重建了近指橫紋的外形，術后患指外形滿意，屈曲時近指關節無緊繃感。⑷術后皮片均有一定程度的攣縮，而通過皮瓣寬度的延長抵消掌側皮膚總體張力，伸指時掌側皮膚無緊繃感。⑸手術操作簡單，患者對手術方案及術后效果滿意度高。

3.3 手術注意事項

⑴設計側方皮瓣時以近指橫紋寬度為標準，長寬比例控制在2∶1 左右。⑵植皮打包加壓的目的是防止皮片移動及漂浮，所以力量不宜過大，以免影響患指遠端的血液循環。⑶創面清潔后盡早修復，避免創面再次污染及大量成肌纖維母細胞的形成，影響術后效果。⑷創面深部組織外露不在局部皮瓣覆蓋范圍內時，不可進行此術式操作。⑸因局部皮瓣的血供來源于皮下真皮網，切取時必須保留其完整性。