拉桿式傷口皮膚擴展器聯合封閉負壓引流術在小腿慢性創面缺損修復中的應用

滕松齡，李崇杰

（沈陽醫學院附屬中心醫院手外一科，遼寧沈陽110024）

肢體損傷常伴有皮膚及組織缺損，有些創面缺損較大，且伴有骨骼外露。這種情況下通過皮瓣轉移、游離植皮等方式修復創面對患肢創傷較大[1，2]。2017年10月-2018年4月我們采用拉桿式傷口皮膚擴展器聯合封閉負壓引流技術，治療小腿創面缺損5例，直接閉合創面或減少創面面積，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：創面有較大的閉合張力，雙手推動合攏創緣的Pinch 試驗為陽性。排除標準：創面無較大的閉合張力，雙手推動合攏創緣的Pinch 試驗均為陰性。共納入5例，均為男性，年齡20～46 歲，平均37 歲。5例均為外傷后創面皮膚壞死，并伴有肌腱骨質外露。創面原始最大寬度4.8～10.3 cm。拉桿式傷口皮膚擴展器（SSD）由拜爾衛姆（中國）有限公司提供。SSD 部件包括：對合針、對合針槽、單向雙向對合針拉桿、對合針套桿、固定夾、類彈簧對合固定器。

1.2 手術方法

本組5例均為慢性創面缺損，于Ⅰ期給予徹底清理創面，去除壞死及變性組織，清創后予VSD 外敷創面、術后抗炎消腫等對癥治療。Ⅱ期拆除VSD，清理創面，仔細止血，修剪周圍皮緣后，雙手推動并合攏創緣（Pinch 試驗），初步判斷創口的張力大小。在創面高張力部位安裝鉤針，皮膚入針點距創緣5～10.0 mm，深置于皮下組織內，不超過深筋膜。安裝鉤針卡槽和拉桿，對合兩排鉤針使創緣合攏，通過張力指示器測量創面的初始閉合張力。以牽拉10 min，松弛1 min，循環負荷20～40 min。在確保創緣血運的前提下，充分拉伸皮膚。判斷張力降低后，拆除擴展器，在低張力環境下閉合創面。未能閉合的創面予以游離皮片植皮，供區Ⅰ期縫合。

1.3 術后處理

術后常規換藥，密切觀察皮緣顏色及血供，避免皮膚壞死及感染，可根據創口分泌物細菌培養情況給予對癥抗炎治療，同時予以患肢消腫等對癥治療。

2 結果

本組5例術中均無血液循環障礙，無鉤針變形脫落，無皮膚切割等損傷。術后均無肢體皮緣感染壞死，3例創面Ⅰ期愈合，2例因缺損面積較大（Pinch試驗＞4.0 cm），無法Ⅰ期閉合，未閉合創面行局部游離皮片植皮術，術后移植皮膚成活。5例隨訪6～12個月，患肢創面無感染，未形成瘢痕攣縮，相鄰關節活動未見受限。

典型病例：患者男，42 歲。右小腿外傷后脛前區皮膚及組織壞死，清創后內固定物及骨質外露，Ⅰ期給予VSD 外敷創面。Ⅱ期拆除VSD 見創面新鮮，已有部分肉芽組織生成，Pinch 試驗＞4.0 cm。應用SSD 閉合創面，因創面缺損面積較大，無法Ⅰ期完全閉合。外露內固定物及骨質已被皮膚覆蓋，其余創面行游離皮片移植，植皮供區Ⅰ期縫合（圖1-4）。

3 討論

臨床上對于存在皮膚軟組織缺損且伴有肌腱骨骼外露的創面，多以皮瓣覆蓋創面做為修復方式。皮瓣的修復方法較多，對于小腿創面可行帶蒂轉移皮瓣或吻合血管的游離皮瓣，但對于較大的創面缺損，轉移皮瓣切取范圍較大，供區往往需要植皮，術后存在大量瘢痕，且皮瓣外形臃腫，影響美觀[3]。游離穿支皮瓣需要有良好的顯微外科技術，在現階段并非所有相關外科醫生均能掌握且熟練應用[4]。因而，如何減少創面，尤其是避免肌腱骨質的外露，成為臨床醫生考慮的一個方向。

圖1 脛前區皮膚軟組織壞死

圖2 VSD拆除術后見新鮮創面

圖3 應用SSD閉合創面

圖4 外露骨質已被皮膚覆蓋

皮膚的粘彈性又稱皮膚機械性蠕變，即皮膚軟組織在固定張力作用下，皮膚長度在一定范圍內逐漸增加，去除張力后不能回縮原位。因此，持續一定的張力，利用皮膚機械性蠕變特性產生額外皮膚，可致應力性松弛，可低張力縫合，Ⅰ期關閉大的創面或縮小創面面積。已有學者根據此原理，應用皮膚拉攏器技術制做拉攏裝置修復創面[5-8]。而與自制或其他牽張器相比，SSD 裝置具有張力指示刻度，能清楚地顯示牽張皮膚過程中創緣皮膚所承受張力的大小，且具有最大拉伸設計，實現創面的保護，避免拉力過大對創緣造成醫源性損傷。SSD 裝置對合針纖細、鋒利且堅韌，對組織損傷小，建立微創環境，便于創面愈合[9]。

要注意的是拉桿式傷口皮膚擴展器不可應用在皮膚組織感染壞死的創面，所以對于存在組織壞死的慢性創面，應在Ⅰ期給予徹底清創，因VSD 具有一定的控制創面感染、促進肉芽生成的作用[10，11]，因此聯合VSD 技術，待感染得到控制后，Ⅱ期應用拉桿式傷口皮膚擴展器閉合創口，更為安全可行。

綜上所述，應用拉桿式傷口皮膚擴展器聯合封閉負壓引流技術，對于小腿慢性創面缺損肌腱骨質外露的療效比較滿意，避免了皮瓣手術，減輕患者的創傷，且手術操作簡便，安全性高，值得臨床推廣。