手法復位結合經皮穿針內固定治療跖、趾骨骨折的臨床療效

江克羅，張文正，黎小艇，俆凌鋒，張崇建

（臺州骨傷醫院手足顯微外科，浙江溫嶺317500）

隨著社會及輕工業的發展，足部外傷亦逐漸增多，其中跖、趾骨骨折的患者在臨床上尤為常見[1]，約占全身骨折的7%[2]，傷情復雜，處理棘手。跖、趾骨為足弓重要的組成部分，承擔著更多的負重功能，跖、趾骨骨折短縮移位將改變足部力的分布。其骨折的修復對足功能的恢復起著至關重要的作用，處理不慎將會給患者造成不可估量的傷殘及心理障礙，并且增加社會負擔。2017年2月-2018年1月，采用手法復位經皮穿針內固定治療足部跖、趾骨骨折26例，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男18例，女8例；年齡18～54 歲，平均26.1 歲。損傷部位與類型：左足12例，右足14例，全部為新鮮閉合性跖、趾骨骨折。致傷原因：重物砸傷16例，車輪碾軋傷3例，摔傷7例。受傷至治療時間30 min～10 d，平均3 d。

1.2 手術方法

本組均采用腰椎神經阻滯麻醉，常規消毒鋪單，仰臥位。復位時助手的右手縱行牽拉拔伸骨折端，術者左手拇、示指在患指骨折端兩側側方橫行對抗按壓，以糾正骨折端的側方移位，術者右手拇、示指自骨折端近端向遠端推按，以矯正骨折端的突起成角，然后將骨折端遠端的關節逐漸跖屈，在C 型臂X 線機透視下，證實骨折端對位、對線滿意。趾骨骨折者，取2 枚克氏針分別于骨折遠端的關節兩側以遠約0.5 cm 處進針，盡量側方偏背側（避免損傷趾固有動脈及神經），若進針點不易固定，產生滑移，可先垂直髁部進針，待針尖啃住骨質后，再傾斜克氏針至預定角度進針，經皮交叉固定，術中透視見骨折端對位、對線良好，內固定穩固后，剪短折彎固定的克氏針。跖骨骨折者，在C 型臂X 線機透視下，證實骨折端對位、對線滿意后，在跖底部根據跖骨的形態予以克氏針貫穿固定。

1.3 術后處理

術后為防止克氏針針孔感染，每日在針孔處用碘伏或70%酒精消毒，口服抗生素2 d，常規短腿石膏托固定3 周，同時加強患肢未被固定關節的被動活動，抬高患足，預防腫脹。術后4～6 周骨折端無明顯壓痛及縱向叩擊痛，復查足部X 線片，顯示骨折線模糊，可拔除克氏針。待針孔愈合后予以蠟療、中藥熏洗以軟化局部瘢痕[3]，加強患（肢）趾的主被動屈伸功能訓練。

2 結果

本組26例均獲得隨訪，隨訪時間3～10個月，平均5.5個月，術后6個月內定期在我院門診復查，6個月后為電話隨訪，主要觀察局部皮膚、針孔及克氏針內固定情況、影像學的檢查，足部功能情況等。骨折愈合時間為4～5 周，平均4.5 周，無明顯跛行、功能障礙等并發癥發生，術后末次隨訪時按照Maryland 足功能評定標準[4]評定療效，優22例，良2例，可2例，優良率93.2%。

典型病例：患者1 女，27 歲，重物砸傷致右足第1 趾近節趾骨骨折，給予手法復位經皮克氏針內固定，術后隨訪半年，足部功能恢復良好（圖1-4）。

患者2 男52 歲，車輪碾壓傷致右第2、3、4 跖骨骨折，給予手法復位經皮克氏針內固定，術后隨訪10個月，足部功能恢復良好（圖5-8）。

3 討論

由于足部結構的復雜性，骨折處理恰當與否，直接影響足部功能的恢復[5，6]。跖骨骨折與趾骨骨折對人體足部功能有較大的影響，第1、5 跖（趾）骨的移位骨折無論發生在水平面還是矢狀面，均應手術矯正，避免創傷性 外翻或第5 趾內翻引起的足底壓力分布變化，因為其畸形愈合的不良影響會妨礙負重和穿鞋。跖骨頸骨折后，跖骨頭易跖屈并向跖側移位，如在此畸形愈合，則將影響負重，第2、3 跖骨頸部易發生應力性骨折（疲勞骨折）；由于足突然內翻、腓骨短肌猛烈收縮撕脫造成第5 跖骨基底部骨折。

圖1 術前足部情況

圖2 術前足部X線片

圖3 術后足部情況

圖4 術后足部X線片

圖5 術前足部情況

圖6 術前足部X線片

圖7 術后足部情況

圖8 術后足部X線片

對于骨折的治療顧玉東[7]提出應達到三個要求：力求解剖復位、輕便牢固的固定、早期的功能鍛煉和活動。古時維持骨折穩定多用杉樹皮制成夾板做外固定[8]，傳統處理方法為中醫手法復位后使用短腿石膏托外固定維持骨折位置4～6 周[9，10]或行微型鋼板、螺釘或克氏針內固定手術治療[11-14]。對于跖、趾骨骨折采用中醫手法整復后，由于患趾（肢）需使用短腿石膏外固定4～6 周，不但難以獲得有效的固定，還影響足部的康復訓練，術后患趾（肢）常會出現踝關節屈伸受限、骨性關節炎、肌腱斷裂等，造成足部功能部分喪失。采用手術切開，微型鋼板、螺釘、鋼絲或克氏針等內固定的治療方法，雖然有很好的優勢，可使骨折端達到解剖復位并獲得牢固持久的固定，但創傷性大，切開后可出現粉碎的骨折端散架、游離，對骨膜的大幅度剝離，容易破壞骨折端血運，導致骨折端愈合不良、足部皮膚的血供差、大面積的剝離，往往出現足背及足趾大片皮膚壞死，同時會導致肌腱粘連、關節囊攣縮、遺留瘢痕等并發癥[15]，增加了患者的痛苦及醫療費用。

我們采用中醫手法復位結合經皮穿針內固定治療可以很好地克服上述缺點，為跖、趾骨骨折的治療提供了一種較為理想的方法[16-18]。通過手法整復骨折端后，經皮穿針克氏針內固定骨折端，術中對骨折端周圍軟組織損傷極小，對骨折端骨痂生長影響小，骨折愈合快，術后不需長期短腿石膏托外固定，可早期康復訓練，功能恢復較好。通過將克氏針針尾留于皮外，骨折愈合后可直接將克氏針拔除，無需二次手術，縮短了治療周期，降低了治療費用，相對于單純切開復位固定有明顯的優點，但也有更高的技術要求。進行手法復位時，應注意動作輕柔，禁止暴力操作；骨折端對位對線良好即可，不應強求骨折的解剖復位，避免多次復位影響骨折端血供。無論是跖骨骨折還是趾骨骨折，骨折端切忌蠻力牽引，在牽引中旋轉骨折端，以糾正骨折端的旋轉移位；折頂復位時，要使骨折兩端緊緊相抵；反折后，即驟然將骨折端反折；糾正骨折移位應在維持牽引下進行，以避免骨折端嵌插，增加復位的難度，也可避免骨峰的磨平，維持骨折端的穩定；即使復位后骨折端仍有輕度的成角或移位，如果不影響骨折愈合和功能恢復，可不必再次整復。

手法復位克氏針內固定術相比傳統術式具有以下優勢：⑴手術時間短，操作相對比較簡單，創傷性小，保護了骨膜的完整性，不破壞骨折端的血運，有助于促進骨折端的愈合及關節周圍組織的修復；⑵解決了“治療及固定難”的問題，只需2～3 枚克氏針，術后內固定比較牢固，本組無一例出現克氏針折斷、滑脫情況；⑶克氏針針尾留于皮外，隨訪及拆除克氏針均可在門診完成，避免了二次手術的創傷，降低醫療費用，減輕患者負擔；⑷內固定牢固是進行早期功能鍛煉的先決條件，可最大限度地恢復患足功能。從現有的研究成果看，該術式能促進骨折愈合，對術后足部功能影響較小。