腕關節鏡技術與傳統切開復位內固定治療橈骨遠端關節內骨折的療效比較

李海雷，王博，李大村，李建峰，趙民，劉井達，趙亮

（1.北京市順義區醫院上肢外科，北京101300；2.北京老年醫院骨外一科，北京100095）

近年來，橈骨遠端關節內骨折多采用切開復位鋼板螺釘內固定治療，此方法可提供良好的支撐強度及穩定性，術后可獲得良好的治療效果。然而，在術后隨訪中，經常會出現腕關節慢性疼痛和不穩定。我們應用腕關節鏡輔助通過撬撥復位骨折塊，同時對腕關節內韌帶和TFCC 損傷進行探查修復，結合鋼板內固定手術治療橈骨遠端關節內骨折，亦取得了良好的療效。對兩種治療方法臨床療效的比較尚不明確。本研究回顧分析了2016年3月-2017年4月，應用腕關節鏡技術結合切開復位內固定手術和傳統切開復位內固定手術治療的各30例隨訪資料完整的病例，對兩種治療方法進行比較，為橈骨遠端關節內骨折的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男45例，女15例；年齡34～75 歲，平均51.3 歲。左側25例，右側35例；所有病例均屬于AO 分型C 型。腕關節鏡技術組（A 組）30例，平均年齡50.7 歲；傳統切開復位內固定組（B 組）30例，平均年齡52.1 歲。受傷原因：摔傷、車禍傷、高處墜落傷等，均為新鮮骨折。手術指征：橈骨遠端關節內骨折，關節面不平整超過2 mm 者。

1.2 手術方法

A組：臂叢神經阻滯麻醉下，平臥位，患肢置于側方手術臺上，肩關節外展60°～90°，側方手術臺安裝皮牽引架，行手指牽引。麻醉下檢查腕關節被動活動范圍及應力試驗，并對腕背部的骨性標志、手術入路、淺表靜脈用美藍標記。應用專用網狀指套做牽引，選用直徑2.7 mm 標準腕關節鏡，循常用腕背側3-4 入路進入，另做腕背側6R 入路，可插入探針和刨削器等操作器械。18 號針頭插入關節間隙作為出水口。在腕關節鏡下觀察橈骨遠端關節面的骨折情況，可見骨折間隙充滿血凝塊和纖維素等物質，術中應用刨削器清除這些物質后，通過克氏針或探針輕柔撬撥將關節內骨塊復位，達到復位標準。C 型臂X線機透視顯示橈骨遠端的掌傾角、尺偏角、橈骨高度。取掌側縱行切口，置入掌側接骨板。腕關節鏡下進一步檢查舟月韌帶、月三角韌帶和TFCC，對韌帶進行修整，若關節間隙仍增寬，應用克氏針固定關節。TFCC 撕裂傷多位于橈骨附著處或中央部，應用刨削器清除游離的撕裂瓣，將其修整成光滑自然走行的狀態。

B組：臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉下，平臥位，患肢外展于手術臺上，上臂上氣壓止血帶，取遠側腕橫紋向近端延長6.0cm 的縱行切口，橈側腕屈肌橈側進入，注意保護橈動脈，顯露并縱行切開旋前方肌，暴露骨折，縱向牽拉、撬撥復位骨折，盡可能使關節面達到解剖復位。置入掌側接骨板，修復旋前方肌，縫合切口。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，第1 天開始各掌指關節、指間關節的被動活動，1 周后腕關節主、被動活動相結合，逐漸加大活動范圍。

1.4 術后隨訪

術后隨訪時間平均為13.2個月（12～26個月）。隨訪內容包括腕關節活動度（屈曲、背伸、尺偏、橈偏），前臂旋前、旋后活動范圍，患側握力、捏力與健側的百分比，影像學資料（尺偏角、掌傾角、橈骨高度），應用Gartland/Werley 腕關節評分法[1]進行評分。工具采用Elink 功能康復評估系統進行記錄，并對最后一次隨訪結果進行統計學分析。

1.5 統計學分析

使用統計學軟件SPSS 13.0 進行數據分析，計量資料采用方差分析檢驗和組間t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，對腕關節功能評價與影像學資料進行相關分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組腕關節活動度，前臂旋轉范圍及握力、捏力與健側對比，恢復情況相當，差異無統計學意義。根據Gartland/Werley 腕關節評分評定優良率，A 組優于B 組，兩組評分值差異有統計學意義（P=0.028），而優良率的組成兩組間無差異（P=0.132）。影像學方面，橈骨高度、尺偏角兩組的均值均在正常范圍內，掌傾角均值小于正常范圍，經比較兩組間差異無統計學意義。腕關節功能評價與影像學資料的差異性無統計學意義。A 組經關節鏡檢查發現骨折合并舟月韌帶撕裂11例，占36.7%；合并月三角韌帶撕裂4例，占13.3%；合并TFCC 撕裂16例，占53.3%，其中中央部撕裂13例，橈骨附著處撕裂3例；關節內游離骨塊9例，占30%。經復位后舟月間隙消失6例，需克氏針固定4例；月三角間隙消失2例，需克氏針固定2例（表1-4）。

3 討論

橈骨遠端骨折是最常見的骨折，大部分因站立時跌倒手部撐地引起，有8%的骨折見于中青年嚴重高能量損傷[2]。文獻中有多種橈骨遠端骨折分類方法，多數根據骨折的X 線表現進行分類，如骨折塊的移位、關節內或關節外骨折以及是否合并尺骨遠端骨折。本文應用AO 分類法，病例均為關節內骨折，屬于AO 分類C 型。

表1 兩組術后腕關節活動范圍及力量比較（±s）

表1 兩組術后腕關節活動范圍及力量比較（±s）

注： P ＞0.05，差異無統計學意義

組別腕關節活動度（°）握力捏力屈曲背伸橈偏尺偏旋前旋后（與健側百分比） （與健側百分比）A 組45.1±12.549.2±12.414.6±4.923.1±7.979.2±10.492.3±14.282.7±19.387.4±14.6 B 組43.8±14.743.2±9.812.9±4.518.7±3.973.1±19.681.2±15.971.9±24.378.6±23.7 P 值0.7800.1450.2630.1260.2080.0750.1940.189

表2 兩組術后Gartland/Werley 腕關節評分比較（±s）

表2 兩組術后Gartland/Werley 腕關節評分比較（±s）

注： P=0.028，差異有統計學意義

組別Gartland/Werley 腕關節評分A 組2.6±2.3 B 組5.5±4.9 P 值0.028

表3 兩組術后腕關節功能評定比較（n）

表4 兩組術后影像學資料比較（±s）

表4 兩組術后影像學資料比較（±s）

注： P ＞0.05，差異無統計學意義

組別掌傾角（°）尺偏角（°）橈骨高度（°）A 組6.5±5.920.8±4.812.1±2.7 B 組6.2±5.421.6±5.111.6±2.3 P 值0.3470.4510.126

橈骨遠端骨折的復位標準，即前后位X 線片橈骨的尺偏角23°～24°，橈骨高度即橈骨莖突至尺骨頭平面距離為9～12 mm，側位X 線片橈骨的掌傾角11°～12°。對于橈骨遠端關節內骨折臨床上要求解剖復位，如果關節面長期不平整，會導致創傷性骨關節炎發生。Knirk 等[3]發現復位后關節面移位2 mm 以內者，創傷性關節炎發生率僅11%，反之達到91%，因而認為關節內骨折移位超過2 mm 有手術復位的指征。本研究中A 組與B 組相比，腕關節的活動度、握力、捏力與健側百分比，影像學資料，差異均無統計學意義?？傮w上，兩種治療方法對橈骨遠端關節內骨折的療效沒有明顯差異。

橈骨遠端關節內骨折的治療常忽視了對其伴隨的軟組織損傷的治療，腕骨間韌帶撕裂是引起腕關節不穩定和關節內絞索的主要原因，當骨折愈合后仍可遺留腕關節疼痛或不穩定[4]。A 組中經關節鏡檢查發現骨折合并舟月韌帶撕裂11例，合并月三角韌帶撕裂4例，合并TFCC 撕裂16例，關節內游離骨塊9例，術中予相應修復，這也是根據Gartland/Werley 腕關節評分，A 組優良率優于B 組的主要原因。

腕關節鏡已經廣泛應用于韌帶修復、腕骨骨折、滑膜切除以及復雜的腕關節功能紊亂的治療，成為診斷腕關節內病變和TFCC 損傷的金標準[5]。有研究表明，腕關節鏡在恢復關節面的平整以及減少損傷后遺癥方面具有明顯的優勢[6]。腕關節鏡對于腕關節內骨折具有以下作用[7，8]：⑴直接觀察關節內骨折復位和固定情況；⑵取出關節內骨和軟骨碎片；⑶檢查關節內韌帶和三角纖維軟骨復合體的完整性，并在鏡下進行清理、修整或縫合。

本文作為一項回顧性研究，樣本數量有限，在病例的選取上隨機性尚存在不足。本研究表明，腕關節鏡技術結合切開復位內固定較傳統切開復位內固定治療橈骨遠端關節內骨折在軟組織損傷的修復方面有明顯優勢。我們認為，在術前麻醉無痛下的查體十分重要，如術前高度懷疑橈骨遠端關節內骨折合并有軟組織損傷，建議行腕關節鏡結合切開復位內固定治療，以減少骨折愈合后腕部功能障礙和腕關節不穩定的發生。