單純第4 掌骨干閉合性骨折的特點及治療

周堅龍，李躍紅，張浩，孫郁文，魏珂

（寧波市第九醫院手足創傷外科，浙江寧波315030）

掌骨骨折是手部常見的創傷性疾病，多為直接暴力所致。臨床中發現單純第4 掌骨干閉合性骨折，其部位特殊，骨折類型特殊，多為間接外力所致，且外力強度不大，容易漏診。本文對2014年4月-2017年4月，在我科住院手術治療的43例單純第4 掌骨干閉合性骨折的受傷原因進行統計學分析，骨折均行切開復位、微型不銹鋼板及螺釘內固定治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，均為單純第4 掌骨干閉合性骨折，男28例，女15例；年齡17～58 歲，平均34.7 歲。受傷原因：直接暴力撞擊傷3例；手套被旋轉機器掛住手掌被驟然旋轉9例；手握電動工具（包括電鉆、電動扳手），上肢及腕部卸力，手掌被驟然扭轉11例；電動工具反轉致手掌驟然扭轉4例；氣動扳手及風炮機扭傷手掌9例；摔倒致手掌尺側著地，手掌驟然扭轉7例。就診時間：0～40 d，平均8 d。骨折類型：AO 分型均為A1 型，橫行骨折3例（圖1），斜行骨折8例（圖2），螺旋形骨折32例（圖3，4）。骨折均有明顯短縮移位，合并環指旋轉畸形3例。43例骨折均使用Stryker 微型鋼板及螺釘固定。

圖1 單純第4掌骨橫行骨折

圖2 單純第4掌骨斜行骨折

圖3 單純第4掌骨螺旋形骨折

圖4 冠狀位螺旋形骨折易漏診

圖5 切開復位內固定

圖6 術后伸指功能良好

圖7 術后屈指功能良好

圖8 骨折愈合，拆除內固定

1.2 手術方法

患者取仰臥位，上肢外展位。在臂叢神經阻滯麻醉、氣壓止血帶下手術。于第4 掌骨背側行“S”形切口。術中見：掌骨干橫行骨折3例，水平面斜行及螺旋形骨折16例，矢狀位斜行及螺旋形骨折24例，骨折累及第4 掌骨基底部30例。對矢狀位斜行及螺旋形骨折，骨折復位后予1 枚或2 枚拉力螺釘固定，再用鋼板中和固定；橫行、水平面斜行或螺旋形骨折則直接行鋼板螺釘固定；累及掌骨基底部者，予以T 型鋼板、4～6 枚螺釘固定；未累及基底部者予以直行鋼板、4～6 枚螺釘固定。皮片引流，石膏托手內在肌松弛位固定。

1.3 術后處理

術后24 h 拔出引流片，開始在醫師指導下行指間關節功能訓練，防止肌腱粘連。術后3～5 d 手部腫脹消退，疼痛明顯減輕后去除石膏托，開始手部功能康復訓練。2 周拆除縫線，術后4 周、6 周復查X 線片，了解骨折愈合情況。術后6個月拆除內固定。

2 結果

本組骨折機制主要為手掌軸向中低強度扭轉、間接外力所致（93%），且多為順時針方向扭轉外力（91%）?；颊邆诰衿谟?，除2例失訪外，所有骨折均達骨性愈合。術后隨訪6～15個月，骨折平均愈合時間4.3 周，均無絞指畸形，無掌骨頭塌陷，2例出現伸肌腱粘連及掌指關節僵硬。患手運動功能按TAM 評定標準評定，優36例，良3例，優良率為91%（圖5-8）。

3 討論

3.1 受傷機制

既往文獻報道第4 掌骨骨折多為掌骨頭骨折、第4 掌骨基底部骨折伴脫位，且多合并第5 掌骨頭或基底部骨折，單純第4 掌骨頭或基底部骨折較為少見。第4 掌骨頭骨折多為直接暴力所致，如拳擊硬物等?；撞抗钦鄱嘤筛吣芰块g接暴力作用于掌骨基底部所致，多發生于年輕人，如拳擊手[1]。臨床中我們發現隨著機器加工業的發展及手握式電動、氣動工具的普及，單純第4 掌骨干部骨折時有發生。本組43例均為間接外力所致，未曾接診由于直接暴力擠壓或撞擊所致的單純第4 掌骨干部骨折。其受傷原因均為手掌在軸位方向驟然旋轉，或驟然停止，如電鉆打到鋼筋上。且多數外力不大，傷后腫脹及疼痛不明顯，有些患者當時未在意，未及時就診，有些在基層醫院就診，部分患者未行X 線檢查，部分患者即便作X 線檢查，由于投照體位等原因也未能做出正確診斷。

從解剖學角度來看，第4 掌骨干部在手部5個掌骨中是最細的，第5 掌骨次之，且腕掌關節為微動關節，第5 腕掌關節有較大的活動度。我們認為，軸向旋轉外力作用于手掌部時，第5 掌骨較第4 掌骨粗，且第5 腕掌關節活動度較大，可以緩沖旋轉外力，第4 掌骨細且第4 腕掌關節為微動關節，不能緩沖旋轉外力，易導致骨折。

3.2 骨折特點

單純第4 掌骨骨折均為螺旋形或斜行骨折，屬于不穩定型骨折，明顯短縮移位，本組有3例合并旋轉畸形。橫向分離移位不明顯，有的基層醫生覺得分離移位不明顯，予以石膏固定，由于骨折不穩定，骨折難以愈合，且掌指關節屈曲，骨折斷端縱向加壓，短縮移位更明顯，導致環指屈伸不充分，影響生活及工作。

3.3 手術治療

本組均行切開復位內固定術，恢復掌骨長度，糾正旋轉畸形。內固定材料均選擇鋼板螺釘內固定，鋼板螺釘內固定應用微型不銹鋼板治療手部骨折可以縮短術后外固定時間，縮短骨折愈合時間，使患者提早重返工作崗位[2]，優于克氏針等內固定材料[3]。如果骨折在矢狀位呈螺旋或斜行骨折，骨折復位后予1～2 枚拉力螺釘固定，使骨折端加壓，利于骨折愈合，再中和鋼板固定，利于早期功能康復訓練；如果骨折在冠狀位呈螺旋或斜行骨折，直接鋼板螺釘固定，先加壓固定骨折中部，再固定兩端[4]。

綜上所述，單純第4 掌骨閉合性骨折有其自身的特點，患者自己容易忽視，基層醫院易漏診。骨折為軸位旋轉外力所致，其解剖學及生物力學還需進一步研究。治療上，切開復位鋼板螺釘固定療效滿意。