拇指掌指關節置換+指間關節融合術對類風濕關節炎拇指紐扣畸形的矯形效果觀察

沈中鳴，潘培軍，戴號，王凌椿

（上海市光華中西醫結合醫院手術室，上海200052）

類風濕關節炎是一種好發于手、腕、足等小關節的自身免疫性炎性疾病[1]。有數據顯示，手部病變為該病首發癥狀的病例占80%，且幾乎所有的RA 患者在疾病晚期均存在不同程度的手部畸形[2]。拇指功能在手部功能中占40%，而拇指紐扣畸形常見于晚期患者，主要表現為指間關節過伸、掌指關節過屈伴脫位，嚴重影響患者的手部功能和美觀，尤其是拇指的對掌功能[3，4]。近年來，人工關節置換術在手外科關節病變的治療中應用較為廣泛且效果良好[5，6]，但在RA 拇指畸形的矯形治療中罕見報道；而指間關節融合術是減輕關節疼痛、增強關節穩定性和恢復手指功能的常用方法[7]。我院采用掌指關節置換+指間關節融合術治療類風濕關節炎導致的拇指紐扣畸形取得了滿意效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2017年6月，我院收治RA 拇指紐扣畸形患者5例，其中女3例，男2例；年齡42～68 歲，平均（57.8±6.4）歲；病程3～18年，平均（7.2±3.5）年。所有患者均符合美國風濕病學會（ACR）聯合歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）2010年推薦的診斷標準[8]，且血生化檢測結果提示類風濕因子陽性，血沉升高，手部X 線正側位片顯示拇指掌指關節過屈伴脫位、指間關節過伸。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉。先行拇指掌指關節置換術：在拇指掌指關節背側縱行切口，長約2.5 cm，顯露拇長伸肌腱與拇短伸肌腱。牽開肌腱，倒“U”形切開掌指關節囊，去除掌骨遠端及近節指骨近端關節面軟骨各2.0～3.0 mm，掌骨與指骨擴髓至2 號，放入Swanson 假體試模（一般RA 女性患者選用2 或3 號假體），關節間隙良好，脫位糾正，屈伸活動無異常，取出試模，沖洗髓腔，正式安裝墊圈與假體?？v行切開1/2 拇長伸肌腱，遠端切斷，將切斷的1/2 拇長伸肌腱穿過關節囊并折返、縫合至拇長伸肌腱近端，同時將切開的關節囊原位緊縮縫合（關節囊緊縮+伸肌腱動力化）。沖洗傷口，放置皮片引流，縫合傷口。

指間關節融合術：拇指的指間關節背側作“S”形切口，切開關節囊，截除關節面軟骨，交叉克氏針固定指間關節于功能位（指間關節屈曲10°～15°），C 型臂X 線機透視見內固定及假體位置良好，縫合傷口。

術后常規抗生素治療3 d，懸吊前臂使患指抬高，石膏托制動，固定于功能位（2 周）。術后功能康復訓練在醫師的指導下進行，掌指關節2 周后開始行被動屈伸功能訓練、3 周后開始主動屈伸功能訓練[9]。術后5 周拔除指間關節克氏針，進行非負重下拇指主動活動，出院后定期來院隨訪或電話隨訪。

1.3 療效評價

⑴術后1個月，采用Carroll 手功能試驗評分法[10]評定患者手術前后手功能情況；⑵測量拇指的對掌距離并查表獲得相應的對掌功能的損害值[11]；⑶采用視覺模擬評分法測評患者對手術前后患指的外觀滿意度，0 分表示非常不滿意，10 分表示非常滿意，打分越高表示滿意度越高。

2 結果

術后5例傷口均獲得Ⅰ期愈合，均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，未發生假體移位、假體斷裂、假體周圍骨折等并發癥。術后1個月，患者的Carroll評分明顯升高，對掌功能損害值明顯下降，表明手部功能明顯改善；且患者對拇指外觀的滿意度評分也明顯升高，表明患者對手術的矯形效果滿意（圖1-6），本組療效評價情況見表1。

圖1 術前情況

圖2 術中修復

圖3 術后4周隨訪

圖4 術前X線片

圖5 術后4周X線側位片

圖6 術后4周X線正位片

3 討論

手是人體重要的功能器官之一，良好的手部功能對維持良好的生活質量具有重要作用。而拇指的功能占整個手部功能的40%，是發揮手部功能的關鍵。類風濕性關節炎晚期導致的拇指紐扣畸形嚴重損害了拇指的功能，不僅影響患者的日?；顒?，也損害手部外觀，給患者的心理造成負面影響。因此，通過手術矯正畸形并改善患指的功能，對提高患者的生活質量具有重要作用。

表1 5例拇指紐扣畸形手術前后的療效比較

人工掌指關節置換術對減輕疼痛、糾正關節畸形和改善關節活動度具有較好的臨床效果，且隨著Swanson 假體的推廣應用，該術式的療效獲得了進一步的提高。王凌椿等[12]研究報道采用人工掌指關節置換術治療RA 手部畸形的臨床優良率達到93.3%。但該研究中排除了拇指的畸形，且關于RA 拇指畸形關節置換術的研究報道罕見。張軍等[13]報道了1例拇指掌骨粉碎性骨折經人工掌指關節置換術治療成功的案例，說明人工關節置換術在掌指關節病變中也是可行的。RA 晚期導致的拇指畸形常表現為掌指關節過屈伴脫位、指間關節過伸等。對于指間關節病變，為了獲得更好的關節穩定性和疼痛緩解效果，諸多專家推薦采用關節融合術，該術式操作簡單，適用范圍較廣[14-16]。對于RA 導致的拇指紐扣畸形來說，在掌指關節置換術的基礎上，指間關節融合后雖然不能恢復拇指指間關節的活動度，但更有助于拇指的穩定性，對發揮拇指的功能更有意義。

在對手術效果的評價指標選擇方面，筆者通過Carroll 手功能試驗評分法評價手術方案對患者手的整體功能的改善效果，可較好地反應手術前后患手的功能改善情況[17]；其次，由于對掌功能占拇指功能的60%且拇指紐扣畸形患者的拇指對掌功能損害嚴重，因此將其作為手術方案對拇指局部治療的效果評價[18]；再次，對畸形的矯正也是患者尋求治療的重要目標之一[19]，因而將患者對拇指外觀的滿意度也作為了評價手術效果的一項重要指標。研究結果顯示，術后1個月，5例患者在上述3 項觀察指標上均有明顯改善，且隨訪期間未發生假體移位、假體斷裂、假體周圍骨折等并發癥。說明掌指關節置換+指間關節融合術治療RA 導致拇指紐扣畸形效果可靠。

綜上所述，掌指關節置換+指間關節融合術可改善RA 拇指紐扣畸形患者的拇指對掌功能，從而提高手部整體功能，且患者對畸形矯正效果滿意。