全麻胃切除術中琥珀酰明膠注射液預輸注劑量分析

李媛，王世祿，衣曉卓，張嬌

(海南醫學院附屬醫院，海口570102)

全麻胃切除術中琥珀酰明膠注射液預輸注劑量分析

李媛，王世祿，衣曉卓，張嬌

(海南醫學院附屬醫院，海口570102)

目的 探討全麻胃切除術中琥珀酰明膠注射液預輸注的適宜劑量。方法 選取行全麻下胃切除手術的晚期胃癌患者93例，隨機分為低、中、高劑量組，每組31例，分別于全麻誘導前30 min預輸注4.0%琥珀酰明膠注射液5、10、15 mL/kg，比較各組注射前、注射后10 min和1 h時血細胞比容(HCT)、血清離子、血漿組胺、外周靜脈血各項指標及空腹血糖水平變化，觀察各組全麻期間不良反應發生情況。結果 中劑量組注射10 min和1 h時HCT明顯高于低、高劑量組，血漿組胺明顯低于低、高劑量組，血清Cl-、Na+明顯低于高劑量組，血清K+、Ca2+水平明顯高于高劑量組；組間比較P均<0.05。注射10 min和1 h時，中、高劑量組HR、每搏變異度(SVV)、外周血管阻力(SVR)均低于同時間點低劑量組，每搏量(SV)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)均高于同時間點低劑量組；高劑量組MAP、CVP高于同時間點中劑量組，SVR低于同時間點中劑量組；組間比較P均<0.05 。低劑量組全麻期間不良反應發生率為12.90%，中劑量組為9.68%，高劑量組為35.48%；高劑量組不良反應發生率高于低、中劑量組(P均<0.05)。結論 用于全麻胃切除術中琥珀酰明膠預輸注的適宜劑量為10 mL/kg。

琥珀酰明膠；預輸注；劑量；全麻胃切除手術；血流動力學

胃切除手術時采用的全麻藥物可造成患者心腦血管、肺等功能抑制，導致血液灌注降低[2]。容量治療是麻醉過程中不可缺少的部分，可減輕麻醉誘導期間血流動力學的急劇改變，維持機體血流動力學穩定[3]，降低因內環境劇烈變化引起的心血管事件發生率。琥珀酰明膠是第一代等張性血漿代替品，其在血管內可存留2～3 h，可迅速恢復有效循環血量，緩解組織及內皮細胞腫脹，且對機體凝血系統影響小[4]；但琥珀酰明膠可抑制單核和巨噬細胞吞噬功能，同時存在心肌抑制、水電解質紊亂等不良反應[5]，且不良反應發生率與其劑量密切相關[6,7]。本研究探討全麻胃切除術中琥珀酰明膠注射液預輸注的最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年2月在我院接受全麻胃切除手術的胃癌患者93例，男50例、女43例，年齡(47.5±4.2)歲，BMI 22.04±4.57，舒張壓(67.56±11.87)mmHg、收縮壓(114.28±9.25)mmHg，HR(70±7)次/min，手術時間為(116.82±23.19)min，TNM分期Ⅲb期51例、Ⅳ期42例，低分化腺癌73例、黏液腺癌11例、乳頭狀腺癌6例、印戒細胞癌3例。納入標準[8]：①符合胃切除手術適應證，并實施全胃切除術；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級，臨床TNM分期為Ⅲb～Ⅳ期；③術前無合并凝血功能障礙及全身性疾病；④合并嚴重心腦血管、肝、腎、肺等重要組織器官疾病；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②伴有高血壓、糖尿病等疾病；③出現非竇性心律或外傷后曾發生心跳驟停患者；④對本研究所用液體過敏者。采用隨機數字法將93例患者分為琥珀酰明膠低、中、高劑量組，每組31例，三組性別、年齡、手術時間、TNM分期、病理分型、BMI、血壓均具有可比性。

1.2 麻醉方法 三組入手術室后均給予Datex-Ohmeda型多功能監護儀進行血壓監測，同時連續監測ECG、血氧飽和度(SpO2)；進行面罩吸氧及建立靜脈通路，給予0.01 mg/kg長托寧進行全麻前準備；在局麻下進行橈動脈穿刺，進行有創動脈壓監測；全麻誘導前30 min，琥珀酰明膠低、中、高劑量組分別預輸注5、10、15 mL/kg的4.0%琥珀酰明膠注射液，均同時靜注咪達唑侖0.06 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，待肌肉完全松弛后行氣管插管，維持機械通氣，保持PetCO230～35 mmHg、呼吸頻率12～14次/min、氧濃度60.0%、潮氣量8～10 mL/h。全麻完成后于右頸內靜脈穿刺置管，進行持續中心靜脈壓監測，持續泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)維持麻醉。術中根據血流動力學、血氣分析及手術需要進行輸血、輸液。手術結束前60 min停用舒芬太尼，結束前10 min停用吸入麻醉藥。

1.3 相關指標觀察 三組分別于注射琥珀酰明膠前、注射10 min和1 h時采用溫氏法(Wintrobe法)檢測血細胞比容(HCT)；采用SEMENS ADVIA 2400生化分析儀檢測血清Cl-、Na+、K+、Ca2+水平；采用多功能監護儀監測血流動力學指標，即HR、心指數(CI)、每搏量(SV)、每搏變異度(SVV)、外周血管阻力(SVR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)；采用高效液相色譜法檢測血漿組胺。比較三組全麻期間不良反應發生率。

2 結果

2.1 三組琥珀酰明膠注射前后HCT、血清離子及血漿組胺水平比較 三組注射10 min和1 h時HCT、血清K+和Ca2+水平較注射前明顯降低，血漿組胺、血清Cl-和Na+水平較注射前明顯升高；中劑量組注射10 min和1 h時HCT明顯高于低、高劑量組，血漿組胺明顯低于低、高劑量組，血清Cl-、Na+明顯低于高劑量組，血清K+、Ca2+水平明顯高于高劑量組；組間比較，P均<0.05。見表1。

表1 三組琥珀酰明膠注射前后HCT、血清離子及血漿組胺水平比較±s)

注：與同組注射前比較，*P<0.05；與低劑量組同時間點比較，#P<0.05；與中劑量組同時間點比較，&P<0.05。

2.2 三組琥珀酰明膠注射前后血流動力學指標比較 三組注射10 min及1 h時CI、SV、CVP、MAP均較同組注射前升高(P均<0.05)，HR、SVV、SVR均較同組注射前降低(P均<0.05)。注射10 min和1 h時，中、高劑量組HR、SVV和SVR均低于同時間點低劑量組，SV、CVP、MAP均高于同時間點低劑量組；高劑量組MAP、CVP高于同時間點中劑量組，SVR低于同時間點中劑量組；組間比較，P均<0.05。見表2。

表2 三組琥珀酰明膠注射前后血流動力學指標比較±s)

注：與同組注射前比較，*P<0.05；與低劑量組同時間點比較，#P<0.05；與中劑量組同時間點比較，&P<0.05。

2.3 不良反應 低劑量組全麻期間出現低血壓2例、高血鈉1例、過敏反應1例，不良反應發生率為12.90%；中劑量組出現低血鉀1例、凝血功能障礙1例、過敏反應1例，不良反應發生率為9.68%；高劑量組出現低血壓3例、低血鉀3例、高血鈉1例、凝血功能障礙2例、過敏反應2例，不良反應發生率為35.48%；高劑量組不良反應發生率明顯高于低劑量組和中劑量組(P均<0.05)。

3 討論

胃切除手術中手術創傷和手術操作對內臟的刺激，可導致機體出現嚴重應激反應，極易造成血壓驟升、HR加快等，加重患者心臟負荷，甚至引起循環衰竭、死亡。研究顯示，全麻下行胃切除術能減輕插管及拔管引起的應激反應，對血流動力學影響較小。但胃切除手術術前常需禁飲、禁食、胃腸道減壓等準備，加之胃癌患者常伴有營養不良、消化液丟失等，術中及術后易出現貧血、水電解質紊亂、有效循環血量不足等病理性改變[9]。全麻藥物咪達唑侖及舒芬太尼等具有擴張血管、抑制心肌功能等副作用，麻醉過程中易導致血流動力學波動，甚至導致心血管事件[10]。研究顯示，全麻期間合理的容量干預可減輕血流動力學波動，增強內臟各器官有效血流灌注，糾正功能性細胞外液中電解質紊亂，降低心血管事件的發生風險[11]。周蜜等[12]報道，麻醉期間進行適當的擴容可以減輕或避免術中血流動力學波動，改善手術創傷所致的血液高凝狀態，有利于微循環灌注，減少并發癥的發生。

4.0%琥珀酰明膠是第一代等張性血漿代用品，在血管內的有效作用時間為2～3 h，目前主要應用于麻醉誘導期擴充容量，臨床效果較好；其作用機制主要為通過建立滲透壓梯度將細胞內液和組織間液轉移至血管內，從而短時間內實現擴充有效血量、穩定機體血流穩定，有效避免因血流改變引起的心血管事件，亦可避免因大量快速輸液造成的心力衰竭、組織水腫等[13,14]。此外，琥珀酰明膠還能降低血液相對黏稠度，降低心臟負荷，促進全身血液循環，滿足器官組織供氧需求[15]。相比晶體液，琥珀酰明膠改善血流動力和心排量的效果更佳[16]。但琥珀酰明膠有導致電解質紊亂的副作用，主要原因為其以生理鹽水為基礎液，生理鹽水中的Cl-、Na+水平高于正常血漿，可導致血液中Cl-、Na+離子水平升高；如全麻患者存在血液稀釋、離子內流及尿液排量增多等情況，使用琥珀酰明膠還可使Ca2+、K+水平降低；此外，手術刺激和術中出血造成的機體應激可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，促進腎臟保鈉、排鉀，有研究發現，琥珀酰明膠可能會加重電解質紊亂，尤其是高劑量琥珀酰明膠對電解質的影響更為明顯[17]。體內的凝血過程是多種生物成分參與的相互作用的過程，其中血小板、凝血因子數量和功能是其主要影響因素。研究證實，琥珀酰明膠對凝血的影響主要取決于其內所含的羥乙基淀粉的分子量和輸注量。黃貞玲等[18]研究顯示，大劑量羥乙基淀粉輸注可嚴重影響兔的凝血功能，過量輸注時易造成蛛網膜下腔出血。樓松等[19]研究顯示，琥珀酰明膠雖不存在體內蓄積現象，但對于單核和巨噬細胞吞噬功能仍有一定影響，可造成肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放大量化學介質，其中以組胺為主。組胺是一種內源性活性物質，生理狀態下組胺的血漿濃度很低(<1 ng/mL)，主要參與局部循環的調節及中樞神經的某些生理功能，不會產生病理反應。但當機體受到變態反應、創傷或藥物刺激時，可導致組胺釋放增加，當血漿組胺濃度達到1～2 ng/mL時即可出現血壓升高、心肌收縮力增強等，當濃度達到3～10 ng/mL時可導致皮膚潮紅、蕁麻疹、血管擴張、毛細血管通透性增加、心動過速、低血壓及內源性兒茶酚胺增加等病理改變，當濃度>10 ng/mL時可造成支氣管痙攣、心律失常及心搏驟停等嚴重并發癥。研究證實，大量快速輸注琥珀酰明膠可促進組胺釋放[20]，高劑量琥珀酰明膠的安全性較低已得到廣泛認可[21,22]。

本研究結果顯示，中劑量組術中HCT、血漿組胺及血清各離子水平均小于低、高劑量組，血流動力學指標CI、SV、SVV、MAP、SVR、CVP及HR等均優于低、高劑量組，且不良反應發生率均低于高劑量組，提示10 mL/kg劑量琥珀酰明膠能實現有效擴充容量，保持血漿各離子和組胺釋放均在正常范圍，不會造成嚴重的血流動力改變及不良事件。

綜上所述，全麻胃切除術中選用4%琥珀酰明膠行容量治療時的適宜劑量為10 mL/kg。

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海南省自然科學基金資助項目(813189)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.016

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1002-266X(2017)04-0050-04

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