膀胱癌尿流改道手術的應用現狀

易賢林，程繼文

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，南寧 530021)

膀胱癌尿流改道手術的應用現狀

易賢林，程繼文

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，南寧 530021)

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，肌層浸潤性膀胱癌是致死性疾病，其標準治療是根治性膀胱切除術。膀胱全切后需行膀胱重建及尿流改道。輸尿管腹壁造口術、回腸通道術、原位新膀胱重建術仍是目前尿流改道的主要術式，但仍存在一些難以克服的缺陷。回腸通道術(經典的Briker尿流改道術)簡便易行，并發癥少，是目前最普遍使用的方式；原位新膀胱重建術更接近生理排尿，是相對理想的改道方式；輸尿管腹壁造口術適用于不能耐受復雜手術、有腫瘤轉移的患者。人工或組織工程膀胱具有較好的應用前景。

膀胱癌；尿流改道；進展

膀胱癌是我國泌尿系統最常見的腫瘤之一[1]。美國男性中，膀胱癌發病率在所有癌癥中排第四位，這還不包括膀胱原位癌數據在內，為80歲以上男性的第四位死因。美國癌癥協會預測美國2015年新發膀胱癌人數超過70 000人，占所有新發腫瘤的7%[2]。我國90%以上膀胱癌組織類型是移行細胞癌，大部分是非肌層浸潤性膀胱癌(TNM分期中的Tis、Ta、T1)，但有14%～45%的患者最終發展為肌層浸潤性膀胱癌(TNM分期中的T2以上)[1]。肌層浸潤性膀胱癌是致死性疾病，其標準治療是根治性膀胱切除術。膀胱全切后需行膀胱重建及尿流改道，但二者尚無統一的標準化術式。自Hayes于200多年前首次對膀胱全切患者行尿流改道以來，尿流改道術一直在不斷的改進。現就尿流改道的現狀和進展作一綜述。

1 尿流改道手術的發展歷程

尿流改道手術大致經過不可控性尿流改道皮膚造口術、可控性尿流改道術和原位新膀胱術三個階段的發展。

1.1 不可控性尿流改道皮膚造口術 1811年Hayes首次行膀胱全切后輸尿管雙側腹直肌外側皮膚造口術，輸尿管皮膚造口術較此后出現的Bricker術等腸道代膀胱流出道術，具有操作更簡便、術后恢復快、創傷小、對腹腔內臟干擾少、無電解質紊亂等優點，適用于有遠處轉移、全身狀態不能耐受手術、腸管無法利用等姑息性膀胱全切患者。但因無抗返流無法防止尿路感染及保護上尿路功能，患者術后生活質量不高，目前已經較少應用。

1852年Simon首次報道乙狀結腸代膀胱術。1935年Seiffert率先提出“回腸流出道”，1950年Bricker等[3]首創回腸通道術(即回腸導管，回腸流出道術)，該術式行輸尿管回腸端側吻合，回腸通道遠端則行腹壁造口，是經典的Bricker術，曾被認為是尿流改道的金標準。此后出現了乙狀結腸代膀胱通道術、回盲部代膀胱通道術等，2004年的WHO/SIU/ICUD會議將原位尿流改道術作為根治性膀胱切除術后下尿路重建的金標準[4]。但Bricker術相對原位尿流改道術操作簡單，術后并發癥較少，住院時間更短，術后護理更簡單，且花費較低，目前仍較多采用[5]，約占全部尿流改道術的80%[6]。

1.2 可控性尿流改道術 為解決不可控性尿流改道術對生活質量的影響，可控性尿流改道開始應用于臨床，主要有以下幾類。

1.2.1 利用肛門括約肌控制排尿 該術式將輸尿管吻合于乙狀結腸、結腸、直腸等，尿液經乙狀結腸同糞便一同排出體外。手術操作簡單，無需集尿袋，但容易出現尿路感染、水電解質酸堿平衡紊亂、腸道腫瘤等較嚴重的并發癥[7]。改良后的乙狀結腸直腸膀胱術是根據可控膀胱的基本原理，將部分乙狀結腸和直腸去管化，形成低壓儲尿袋；利用肛門排尿，可減少尿糞合流，部分解決了儲尿、控尿和保護上尿路功能的問題。適用于無法行原位膀胱術的患者[5]。

1.2.2 可控性代膀胱尿流改道皮膚造口術 可控性代膀胱術多是用自身游離腸管建立一個高容量、低壓力的代膀胱，輸尿管吻合于其上，在輸出道與代膀胱之間加入各種控尿機制，患者定時經輸出道皮膚造口處自我導尿。持續尿路梗阻和慢性腎病所致的腎功能損害是可控尿流改道術的絕對禁忌證。1950年，Gilchrist等游離升結腸和盲腸做代膀胱，回腸端皮膚造口，首次利用回盲瓣作為控尿機制，其自控排尿效果欠佳。1969年Kock采用游離的回腸代膀胱，并套疊回腸乳頭瓣和回盲瓣作為控尿機制；1976年Leisinger率先行可控回腸代膀胱腹壁皮膚造口尿流改道術，此術得到廣泛應用。胃腸道代膀胱的部位有回盲腸代膀胱術[5]、胃大彎一部分代膀胱術[8]、橫結腸和升、降結腸上部組成倒U形代膀胱[9]，但均不及回腸代膀胱應用普遍。

1.3 原位新膀胱術 2004年，WHO/SIU/ICUD會議將原位新膀胱術作為根治性膀胱切除術后下尿路重建的金標準[4]。該術是取胃腸道在盆腔重建新膀胱，新膀胱與尿道吻合，術后經自身完整的尿道排尿，較大程度實現了解剖和功能上的恢復，患者不必掛置尿袋，生活質量提高，是一種相對理想的尿流改道方式。1979年，Camey報道了第一例原位回腸新膀胱術，該術式發展迅速，其占尿流改道的比例在部分地區達到50%以上[10]。有Meta分析顯示回腸流出道約占尿流改道的42%，原位膀胱術占38%，輸尿管皮膚造口占10.4%[11]。原位新膀胱術主要適應于腫瘤未侵及膀胱頸和前列腺、尿道無狹窄性病變、括約肌功能及腸道尚正常的患者。盆腔淋巴結轉移、多發性原位癌、尿道受侵為原位新膀胱術的絕對禁忌證。

原位新膀胱術采用自身胃、空腸、回腸或結腸替代膀胱，各有其優缺點。胃代膀胱較腸代膀胱尿路感染、電解質酸堿平衡紊亂及營養不良少，但手術相對復雜，一般適應于腸道無法利用時[5]。回腸取材方便，新膀胱壓力低，容量大、順應性好，可返流和逆行性感染概率減少，有利于保護腎功能。目前多采用回腸組織行原位新膀胱術。乙狀結腸距離尿道較近，對電解質代謝的影響相對較小，術后腸粘連發生率降低。但乙狀結腸腸管相對回腸短，其順應性和張力較回腸大，更易憩室和惡變，使用受到限制，國內劉春曉等采用去帶乙狀結腸新膀胱，避免了部分缺點。

近年來機器人輔助下完全體內新膀胱重建的報道增加[12]。目前國內仍采用以腹腔鏡手術，腹腔鏡下操作靈活性不夠，行完全體內新膀胱重建手術難度高，因此多數研究還是支持腹腔鏡術中行體外尿流改道[5]。完全體內腹腔鏡原位新膀胱成形術手術時間明顯增加，會增加術后并發癥的發生率，可能與腹腔鏡下對組織血管的過度牽拉、腹腔內糞便污染有關[13]。Springer等[14]認為體外新膀胱成形術可縮短手術時間，減輕醫師疲勞程度從而提高手術療效，減少并發癥，腹腔鏡手術時行小切口新膀胱成形術在手術時間上與開放手術相當。

2 組織工程膀胱

組織工程膀胱是利用種子細胞、基質等經過定向增殖，形成的組織或器官行膀胱重建，是當前的研究熱點，也是最有前景的新膀胱替代方法之一，但距臨床廣泛應用尚有距離[15]。數十年來，硅膠、滌綸、聚氨酯等材料已用于人工膀胱研究，但人工膀胱無神經支配，無膀胱自主收縮，有假體萎縮、腎積水、排斥、尿流動力學缺陷[16]。隨著研究進一步深入，組織工程學材料人工膀胱及無細胞基質移植物人工膀胱有望成為膀胱替代的理想材料[17]，其人工膀胱植入后排斥及結石形成等問題已得到較好解決，但在術后感染、腎積水、尿動力學方面仍需要改進[18]。

綜上所述，輸尿管腹壁造口術、回腸通道術、原位新膀胱重建術仍是目前尿流改道的主要術式，但均仍存在一些難以克服的缺陷。經典的Briker尿流改道術最簡便易行，并發癥少，仍是目前最普遍使用的方式。原位新膀胱更接近生理排尿，是相對理想的改道方式。輸尿管皮膚造口術適用于不能耐受復雜手術、有轉移的患者。人工或組織工程膀胱具有較好的應用前景。

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廣西高校科學技術研究項目(KY2015LX060)；廣西醫藥衛生自籌經費計劃課題(Z2013249；Z2016499)。

程繼文(E-mail: yzztx@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.037

R737.14

A

1002-266X(2017)04-0108-03

2016-05-15)