經顱彩色多普勒超聲造影在腦動脈狹窄中的診斷價值

黃麗涓 陳小瑋 劉坤

湖南省腦科醫院（湖南省第二人民醫院）（1 超聲醫學科，2 腦血管神經外科） 長沙市 410007

據國外文獻報道，腦卒中在全球范圍內是第二大死亡原因，其中缺血性卒中占70%左右[1]。既往研究表明顱內動脈粥樣硬化狹窄、頸動脈粥樣硬化狹窄是缺血性中風的常見病因[2]。若一旦發生腦動脈狹窄，及時了解顱內血管有沒有狹窄及狹窄程度、側支循環是否存在及開放，對該病的轉歸有著重要意義。目前臨床醫生評估腦血管狹窄、頸部血管狹窄及側支循環，主要依靠數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography, DSA），但該技術必須將患者麻醉，因此存在一定風險，甚至有可能會發生術后并發癥，另外價錢也比較昂貴，故適用范圍有限。本研究通過將經顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded sonography, TCCS）與經顱彩色多普勒超聲造影（contrast-enhanced transcranial color-coded sonography, CE-TCCS）進行對比，明確它們在評估顱內血管有無狹窄、閉塞及側支循環的優勢與不足之處，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2022 年1 月至2022 年12 月于湖南省腦科醫院腦血管病神經外科收治住院的152 例缺血性腦卒中患者。其中男114 例，女38 例，年齡33～70歲，平均（54.3±9.3）歲。所有患者符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[3]，并經頭部MRI 證實為缺血性腦卒中，本研究經醫院倫理委員會批準（2022k027），患者或家屬對研究的目的及方法知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)對聲諾維造影劑過敏者；(2)嚴重免疫系統疾病者；(3)嚴重肝、腎功能障礙者；(4)雙側顳窗完全閉合者；(5)腦動靜脈畸形或動脈瘤者；(6)存在先天性心臟或肺部疾病者。

二、儀器與方法

使用GE-logiqE20 彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，采用相控陣探頭，頻率1.5～3.0 MHz，選用儀器上設置的“TCD”及模塊，機械指數為0.2～0.3。分別經顳窗、枕窗、眼窗行灰階成像，彩色多普勒血流顯像、脈沖多普勒檢查。

三、CE-TCCS

造影前全部患者均簽署知情同意書，使用Sonvue（六氟化硫微泡）及生理鹽水50 ml。造影前將Sonvue（六氟化硫微泡）加入5 ml 注射用生理鹽水，震蕩2 min，形成微氣泡混懸液，取1 ml經肘靜脈注入。注射造影劑前后分別經顳窗、枕窗、眼窗觀察并對比雙側大腦中動脈（middle cerebral artery, MCA）、大腦前動脈（anterior cerebral artery, ACA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery, PCA）、雙側椎動脈（vertebral artery, VA）、基底動脈（basical Aretery,BA）血流動力學變化，并記錄正常段及狹窄段數值。

四、DSA、MRA 檢查

152 例缺血性卒中患者，其中有142 例患者均接受經CE-TCCS 與MRA 檢查，142 例患者中有120例為了排除顱內血管是否有動脈瘤，同意于造影后2 天接受DSA 檢查，并簽署了知情同意書。觀察主要血管有無狹窄、閉塞以及是否有動脈瘤等，并與TCCS、CE-TCCS、MRA 的結果進行對比分析。

MRA 檢查采用西門子公司生產的1.5 T 磁共振掃描儀進行檢查。不使用造影劑，采用三維時間飛躍技術（3D-TOF）和最大密度投影技術（MIP）進行成像。設置參數如下：翻轉角20。、TR30 ms、TE 6.9 ms、層厚0.9 mm、層距0.9 mm，所得圖像均上傳高級工作站，由2 名副主任醫師對圖像進行獨立分析。

DSA 使用通用平板數字減影血管造影機（GE Optima IGS330）下采用改良的Seldinger 技術經皮穿刺右側股動脈，按照操作流程規范分別行腦頸動脈正側位造影。所有患者均順利完成檢查，檢查完畢無明顯不適。所得血管圖像由兩名主任醫師進行評估。

五、腦血管狹窄判斷的標準

DSA、MRA 判斷腦血管狹窄分為 5 個等級[4]；即無狹窄、輕度狹窄（狹窄1%～30%）、中度狹窄（狹窄30%～69%）、重度狹窄（狹窄70%～99%）和閉塞（狹窄100%）。

CE-TCCS 診斷狹窄[5]分為輕度狹窄（＜50%）：ACA 收縮期峰值流速≥120 cm/s、MCA 峰值流速≥155 cm/s、BA 峰值流速≥100cm/s、PCA 峰值流速≥100 cm/s、VA 峰值流速≥90 cm/s；中度狹窄（≥50%）：ACA 峰值流速≥155 cm/s、MCA 峰值流速≥220 cm/s、PCA 峰值流速≥145 cm/s、BA 峰值流速≥140 cm/s、VA 峰值流速≥120 cm/s，彩色多普勒血流顯像血流信號混疊；重度狹窄血流速度超過中度狹窄，彩色多普勒血流顯像血流信號混疊，呈束腰征改變并伴有近端或遠端血流動力學改變；血管閉塞者，無血流信號，需結合彩色多普勒血流顯像進行綜合分析。

六、統計學處理

采用SPSS 21.0 軟件進行數據統計，計量資料采用shapiro-wilk 法進行正態檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料采用頻數（%）表示，組間比較采用檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、TCCS 與CE-TCCS 篩查顱內主要動脈顯示率比較

對152 例患者行CE-TCCS 及TCCS 檢查，雙側MCA 的M1、M2 段，雙 側ACA 的A1、A2 段，雙側PCA 的P1、P2 段，及雙側BA、VA 顯示率CETCCS 明顯高于TCCS（P＜0.05），見表1。同一患者行CE-TCCS 前后顱內Willis 環顯示情況見圖1。

圖1 同一患者行CE-TCCS 前后顱內Willis 環顯示情況

表1 TCCS 與CE-TCCS 篩查152 例患者顱內主要動脈顯示率比較[例(%)]

二、TCCS、CE-TCCS 檢測腦血管狹窄陽性率比較

120 例患者行DSA 檢查，診斷出70 例腦動脈狹窄患者，總計630 支腦動脈狹窄。以DSA 診斷出630 支腦動脈狹窄為對比，在這70 例腦動脈狹窄患者中，TCCS 診斷出308 支腦動脈狹窄，CE-TCCS篩查出564 支腦動脈狹窄。CE-TCCS 診斷腦血管狹窄的陽性率明顯高于TCCS（P＜0.05）。見表2。同一患者行CE-TCCS 前后左側大腦中動脈狹窄顯示情況見圖2。

圖2 同一患者行CE-TCCS 前后左側大腦中動脈狹窄顯示情況

表2 TCCS、CE-TCCS 診斷腦動脈狹窄陽性率比較[支(%)]

三、CE-TCCS、MRA、DSA 診斷腦動脈狹窄程度的比較

DSA 顯示70 例患者中有630 支腦動脈狹窄，MRA 顯示有569 支腦動脈狹窄，而CE-TCCS 顯示有564 支腦動脈狹窄。以DSA 為金標準，MRA、CE-TCCS、DSA 在診斷腦動脈狹窄程度上差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 CE-TCCS、MRA、DSA診斷腦動脈狹窄程度的比較[支(%)]

四、TCCS、CE-TCCS 檢測腦動脈狹窄患者側支循環顯示情況比較

以DSA 為金標準，對70 例腦動脈狹窄患者進行CE-TCCS 及TCCS 檢查，發現行CE-TCCS 后，前交通動脈、后交通動脈側支循環的顯示率明顯高于TCCS（P＜0.05），見表4。

表4 TCCS、CE-TCCS 診斷70 例腦動脈狹窄患者側支循環顯示情況比較[例(%)]

討 論

TCCS 是一種將彩色多普勒血流顯像、脈沖多普勒及二維灰階圖像進行組合的特殊彩色編碼技術。目前臨床醫生用其判斷顱內動脈有無狹窄及閉塞，另外還有判斷側支循環是否開放，以及篩查動脈瘤及動靜脈畸形血管團[6-7]。何文等[8]研究發現部分成年人行TCCS 因顱骨骨化、聲窗受限等原因，導致某些血管顯示不清，而本研究發現行TCCS 后，顱內血管MCA 的M2 段，ACA 的A1 段、A2 段及BA，這些顱內血管的顯示率遠低于TCCS 檢測出顱內其他的大血管。推測不僅有顳骨骨化，聲窗變小的原因[8]，還可能與某些血管走形迂曲或血管與聲速夾角過大有關[9]。

國外相關文獻發現行CE-TCCS 后，所檢A2 段、M2 段、P2 段的顯示率均明顯提高[10]，而本研究通過比較152 例缺血性卒中患者顱內各血管顯示率，發現行CE-TCCS 后這些顱內各主要血管主干及分支血管顯示率明顯優于TCCS。本研究還參照既往診斷腦動脈狹窄的分類標準，并以DSA 為對照，比較CE-TCCS 和TCCS 診斷70 例缺血性腦卒中患者的腦血管狹窄的陽性率，發現CE-TCCS 檢出顱內各血管狹窄的陽性率明顯高于TCCS。推測可能是CETCCS 提高了非線性部分的諧波信號的強度，抑制周圍組織運動偽像信號，增強了對低速微弱血流檢出的靈敏度和圖像分辨力[11]，從而更加清楚顯示腦血管彩色血流多普勒顯像的邊界，降低看“溢出”現象出現的概率[12]。

MRA 是根據血液流動狀態來反映血管形態[13]。徐明昌等[14]認為MRA 對≥50%大腦中動脈狹窄診斷存在較大的價值。本研究比較MRA、DSA、CE-TCCS 在腦動脈輕、中、重度狹窄及閉塞的陽性顯示率上并未有明顯區別，但是CE-TCCS 診斷腦血管輕度狹窄有142 支，而MRA 腦血管輕度狹窄有140 支，究其原因可能是血管發生輕度狹窄時，管腔狹窄程度不足以影響血流發生改變，故導致MRA 易漏診。雖然輕度狹窄時CE-TCCS 彩色血流顯像可能未見明顯改變，但CE-TCCS 還可通過比較顱內雙側血管相應部位的血流速度，頻譜是否充填、是否有渦流及湍流來發現血管有無狹窄。除此之外MRA 可以因圖像重建處理后，掃描參數設置不當而導致漏診[15]。

欒玉爽等[9]發現前交通動脈又細又短，后交通動脈與聲束垂直。本研究不僅通過彩色多普勒血流顯像判斷前交通動脈、后交通動脈是否存在，同時進一步通過壓頸試驗來證實。本研究對70 例腦動脈狹窄患者行CE-TCCS 后，檢出前交通動脈開放25 例，檢出后交通動脈27 例。說明CE-TCCS 在檢測前交通動脈、后交通動脈側支循環顯示率上幾乎可以與DSA 媲美。至于本研究檢出后交通動脈與DSA 相比少了5 例，推測可能與PCA 的P1 段發育變異有關。逄利博等[16]研究 1 439 例患者的Willis 環，也證實了PCA 存在諸多變異。本研究還發現眼動脈側支檢出率CE-TCCS 與TCCS 檢查幾乎沒有差別，這與欒玉爽等[9]研究不同。考慮可能是眼動脈位于視神經旁側，球后壁1.5～2.0 cm 處，通過超聲探頭經過眼窗就可直接看到，而前、后交通動脈則是要經顳窗探到，超聲波經過顱骨會衰減有關。

綜上所述，CE-TCCS 不僅可以明顯提高顱內正常血管及狹窄血管的陽性檢出率，還可以評估顱內一級側支循環。