上海市分級診療推進的問題及對策研究

朱梨花

【摘要】新醫(yī)改以分級診療為核心目標，各地也正在積極探索。上海市推行分級診療以來歸納了“控制頂端、強化承接、聯(lián)合均衡、需方引導”的新型模式。但該模式下推行過程中也伴隨三級醫(yī)院動力和社區(qū)承接能力不足，門診病人下沉有限、家庭醫(yī)生供給不足等一些問題，需要進一步通過有效措施加以改善。

【關(guān)鍵詞】上海市分級診療

醫(yī)療體制改革

1.引言

隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高，民眾愈發(fā)重視健康，對醫(yī)療服務(wù)需求也不斷增加。統(tǒng)計表明，2017年，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療81.8億人次，同比提高3.2%。但醫(yī)療服務(wù)體系中醫(yī)療資源總量不足與配置失衡共存。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在大醫(yī)院集中，且各級醫(yī)院分工不明，大醫(yī)院號源緊張、供不應(yīng)求;一、二級醫(yī)院定位模糊，就診量年增速緩慢，部分醫(yī)院甚至負增長，造成醫(yī)療資源閑置與浪費。上海市分級診療國內(nèi)領(lǐng)先，部分政策效果較好，但仍存在一些問題待梳理與改善。研究上海分級診療的現(xiàn)存問題有利于上海市以及其他地區(qū)的分級診療實踐更好地推進。

2.上海市分級診療的現(xiàn)存問題分析

2.1醫(yī)生資源向社區(qū)下沉的制度不完善

目前，醫(yī)生仍局限在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)未被真正解放，大醫(yī)院出于正常的業(yè)務(wù)運轉(zhuǎn)考慮，而不可能將更多的醫(yī)生向基層下放。大醫(yī)院醫(yī)生的日接診量依舊很大，自身專長很難發(fā)揮，下沉基層的時間與精力特別有限。同時，醫(yī)生下沉到基層的動力有限。大醫(yī)院專家普遍在某些領(lǐng)域造詣特別，強制其下沉基層對全科醫(yī)生進行指導，反而無法發(fā)揮其優(yōu)勢。多點執(zhí)業(yè)放開后，三甲醫(yī)院專家多選擇去外地或同類二、三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)，而不會考慮下沉到基層。有意下沉基層的大醫(yī)院全科醫(yī)生，到社區(qū)就職后的編制以及待遇很尷尬，堵塞了其下沉通道。且上海市分級診療政策設(shè)計與實施過程會動部分人的“奶酪”，但各利益相關(guān)者間重新分配這部門“奶酪”會牽一發(fā)而動全身。上海市二、三級醫(yī)院，特別是人流量較大的三甲醫(yī)院，常見病、多發(fā)病、慢性病患者所獲利潤為正，其他因素不變時，向下級醫(yī)療機構(gòu)分流大塊利潤的動力也不足。目前的財政政策、醫(yī)保支付、行政引導只是外部激勵，而真正利益分配環(huán)節(jié)政策缺失致分級診療系統(tǒng)難正常運轉(zhuǎn)。

2.2各醫(yī)療機構(gòu)間的資源共享與服務(wù)協(xié)同效應(yīng)有限

不同層級醫(yī)療服務(wù)真正實現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)需長期資源與精力投入，醫(yī)院間溝通成本較大。目前，在區(qū)衛(wèi)生計生委的領(lǐng)導下，上海市部分醫(yī)院初步實現(xiàn)醫(yī)學檢驗結(jié)果、醫(yī)學影像結(jié)果和患者健康資料在平臺上面共享，但短時間內(nèi)較難擴大信息共享到全市。原因在于各醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)不同，管理層、醫(yī)療服務(wù)人員間溝通協(xié)調(diào)的時間成本較大，管理人員認知度存在差異，部分醫(yī)院為保障檢驗和診療等收入，參與信息共享的動力也不足，阻礙了不同醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診的方便度，也不利于醫(yī)療資源的整合和醫(yī)療費用的控制。

2-3價格以及醫(yī)保機制作用空間有限

價格、報銷比對引導患者作用有限，不宜將其作為決定性政策。上海市人均收入全國前三，居民消費力高，醫(yī)療服務(wù)需求價格彈性小，微調(diào)支付價只能是外界調(diào)控因素，無法起到關(guān)鍵作用。且上海市大部分基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比已超過80%，有的甚至達95%，社區(qū)報銷比上調(diào)空間有限，有專家認為這已傾向“過度福利化”，醫(yī)保報銷比調(diào)整可行性較低。

2.4家庭醫(yī)生配置缺口大

目前，家庭醫(yī)生工作超負荷運轉(zhuǎn)，且有效激勵制度缺乏，致家庭醫(yī)生與簽約患者間關(guān)系不穩(wěn)。上海市許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生占少數(shù)，遠無法滿足居民需求。“十三五”規(guī)劃的完成，需要上海各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心再補充5000名左右的全科醫(yī)生。人才隊伍短缺阻礙了家庭醫(yī)生簽約制度落地。部分試點地區(qū)是家庭醫(yī)生及其助理一起負責一個居委會，本身看診量加之簽約居民上門服務(wù)工作量使大多數(shù)家庭醫(yī)生心力交瘁。且部分患者拒絕配合家庭醫(yī)生，較排斥上門健康服務(wù)和個人健康信息隨訪更新，讓很多家庭醫(yī)生“吃力不討好”，缺乏成就感。盡管上海市人事薪酬改革有望提升家庭醫(yī)生收入，但也同其負擔的培養(yǎng)成本和工作量不成正比，較低的工資與不合理的工資分配制度削弱了家庭醫(yī)生基層服務(wù)的動力。全科醫(yī)學人才量缺乏、醫(yī)生超負荷工作與成就感較低、激勵制度不合理都使家庭醫(yī)生政策落實存在很大的不確定性。家庭醫(yī)生缺少與各患者建立穩(wěn)固、信任、友好醫(yī)患關(guān)系的客觀條件和動力，而這影響上海市分級診療整體效果。

3.上海市分級診療的改善對策

3.1繼續(xù)探索新型制度模式

尤其是在醫(yī)保定點醫(yī)療落實存在重大民意障礙的前提下，須順應(yīng)病人跟著優(yōu)質(zhì)資源走的基本規(guī)律，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉，帶動病人下沉。此外，還要采取措施推動病人的分流或下沉。在住院服務(wù)上，督促三級醫(yī)院進一步降低平均住院曰，推動住院病人分流到康復醫(yī)院、二級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu);在門診服務(wù)上，時機成熟時可以針對三級醫(yī)院實施限制或取消普通門診的政策，直接推動病人到社區(qū)或二級醫(yī)院門診。

3.2積極“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”模式

加強醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)的合作，尤其是第三方醫(yī)學診斷中心、第三方檢測機構(gòu)、藥店/藥企/體檢機構(gòu)、物聯(lián)網(wǎng)終端設(shè)備/APP等，引導縮減三級醫(yī)院的普通門診。鼓勵三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)或家庭醫(yī)生間建立遠程診療協(xié)作關(guān)系，進一步下沉三級醫(yī)院普通門診病間建立遠程診療協(xié)作關(guān)系，進一步下沉三級醫(yī)院普通門診病人。

3.3推動醫(yī)聯(lián)體向醫(yī)院集團邁進

只有建立醫(yī)院與醫(yī)院之間的產(chǎn)權(quán)紐帶，方能使領(lǐng)軍醫(yī)院站在集團利益角度考慮病人流向問題。在推進過程中，有些醫(yī)聯(lián)體不必成為以產(chǎn)權(quán)為紐帶的醫(yī)院集團，也能發(fā)揮很好的分級診療作用，主要是指分片包干類型的專科醫(yī)聯(lián)體，例如兒科醫(yī)聯(lián)體、產(chǎn)科醫(yī)聯(lián)體、康復醫(yī)聯(lián)體、精神衛(wèi)生醫(yī)聯(lián)體、長期護理醫(yī)聯(lián)體等。

3.4加強家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)與社區(qū)藥品配置

繼續(xù)強化家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)，加強家庭醫(yī)生的招生、培養(yǎng)和培訓，鼓勵公立醫(yī)院內(nèi)科、兒科、產(chǎn)科、中醫(yī)等專科醫(yī)生以多地點執(zhí)業(yè)方式在社區(qū)開設(shè)診所，提供家庭醫(yī)生式服務(wù);繼續(xù)放寬社區(qū)層面的藥品配置與利用政策，拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品種類配置，推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和藥店之間的合作，加強醫(yī)保定點藥店配置，提高社區(qū)層面藥品配置與三級醫(yī)院藥品配置的匹配程度。