“麻醉性鎮痛藥”離“毒品”有多遠：從芬太尼的故事說起

于世英

芬太尼一直是我國及國際嚴格管控的強效麻醉性鎮痛藥，在2018年12月舉行的中美元首會晤上，兩國領導人就“對芬太尼類物質進行管控”達成了共識。

“麻醉性鎮痛藥”是指阿片及合成的各種阿片類活性堿類鎮痛藥，用于疼痛治療。本文所提的“麻醉藥”是人們對“麻醉性鎮痛藥”的俗稱，并非指用于手術中讓全身或局部暫時性失去知覺的麻醉藥品。

芬太尼家族的研發故事

比利時杰出科學家保羅？楊森博士一生研發了80多種藥品，其中，芬太尼家族在現代麻醉史和鎮痛醫學中占有重要地位。

2002年，筆者有幸受邀參加保羅.楊森博士舉辦的小型座談會，會間，他談到研發芬太尼家族的故事。1960年，楊森博士成功研發出人工合成強效鎮痛藥——芬太尼，其鎮痛效力是嗎啡的100倍。1974年，他又研發出舒芬太尼、卡芬太尼，其鎮痛效力分別是嗎啡的1000倍和10000倍。隨后，他還研發出芬太尼的多種衍生物，故而被稱為芬太尼家族。在研發過程中，楊森博士發現，芬太尼的系列衍生物如同其他麻醉性鎮痛藥一樣，鎮痛作用越強，成癮性等不良反應越明顯。當在場專家問其原由時，楊森博士回答道，“這也許是天意”。

意味深長的回答道出了麻醉性鎮痛藥的“天性”。楊森博士說，正因如此，他認為前期研發的醫用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼提供給臨床鎮痛治療，獸用卡芬太尼提供給巨型動物鎮痛治療，足矣！接下來要做的事，一是將自己親自研發而尚未上市的其他近20種芬太尼衍生物全部鎖進保險箱，二是研究如何更加合理及安全地使用已上市的芬太尼類藥物。

如何將短效芬太尼安全有效地應用于需要長期持續用藥的慢性癌癥疼痛治療？楊森博士開始研究芬太尼新劑型，即芬太尼透皮貼劑。芬太尼具備作為透皮給藥的三大特性：分子量小、脂溶性、強效。然而，作為麻醉性鎮痛藥的透皮貼劑，必須按時、按量、透皮吸收并釋放入血，才能既保證維持恒定的有效鎮痛血藥濃度，又避免出現過高血藥濃度導致的成癮、欣快感及呼吸抑制等嚴重不良反應。經過反復地試驗，芬太尼透皮貼劑1990年問世，1999年，在中國上市。如今，芬太尼透皮貼劑和其他麻醉性鎮痛藥一樣，已成為中重度慢性癌癥疼痛治療的基本鎮痛藥物。

合理應用，是鎮痛良藥

止痛藥分麻醉性鎮痛藥和非麻醉性鎮痛藥兩種。非麻醉性鎮痛藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚、塞來昔布等，其作用機制是通過抑制引起疼痛的炎性因子而減輕疼痛，因此稱為解熱鎮痛藥。解熱鎮痛藥無成癮和呼吸抑制等副作用，但止痛強度遠不及麻醉性鎮痛藥，當用量達到一定限度時，止痛作用不再增強，不良反應發生率卻明顯增加。長期用藥尤其如此，可導致消化道潰瘍、肝腎毒性、血小板功能抑制等。

正因如此，對于中重度癌癥疼痛病人的止痛治療，麻醉性鎮痛藥必不可少。

麻醉性鎮痛藥通過抑制中樞神經系統的疼痛傳遞系統而產生強效鎮痛作用。由于其中樞作用機制，可能因使用不當而導致藥物精神依賴性（俗稱成癮）和呼吸抑制等問題。麻醉性鎮痛藥不僅止痛作用強，還可通過適當調整劑量進一步增強鎮痛作用。麻醉性鎮痛藥對肝、腎、血小板功能無影響，因此，對于需要長期止痛治療，尤其是因病情惡化可能還需要逐漸增加止痛強度的中重度癌癥疼痛病人來說，麻醉性鎮痛藥是他們的止痛“神藥”。有時甚至是他們唯一可能獲益和耐受的止痛療法。

然而，人們對麻醉性鎮痛藥的成癮恐懼，長期困擾著癌痛病人的合理止痛治療。為此，世界衛生組織早在1986年就開始大力推廣“癌癥疼痛三階梯止痛”原則，輕度疼痛選擇消炎鎮痛藥，而麻醉性鎮痛藥則是緩解中度和重度疼痛的基本藥物。2000年，世界衛生組織在《國家麻醉藥品供應管理平衡原則》中指出：“盡管治療癌癥疼痛的藥物及非藥物療法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，麻醉性鎮痛藥是癌痛治療必不可少的藥物。對中重度癌痛病人而言，麻醉性鎮痛藥具有無可取代的地位。因此，必須保證止痛治療的麻醉性鎮痛藥品的供應?！比?0多年的癌痛規范化治療的臨床推廣經驗及研究證據證明：合理應用麻醉性鎮痛藥是癌癥疼痛治療必不可少的良方！

濫用，成害人毒品

麻醉藥，因其中樞神經作用機制，不當使用會產生身體依賴和精神依賴（成癮），甚至呼吸抑制致死。因此，包括麻醉性鎮痛藥在內的麻醉藥，一直被列為特殊管制藥，嚴格預防濫用。在我國，麻醉性鎮痛藥的原料生產、制作、銷售、處方、應用的每一環節都有非常嚴格的監管制度。例如，醫院首先需要獲得國家嚴格審查的印鑒卡資格，并嚴格實施專人負責、專柜加鎖、專用帳、專用處方、專冊登記的“五?！惫芾碇贫?，才能為病人提供麻醉性鎮痛藥。而癌痛病人要獲取麻醉性鎮痛藥，需要由獲得麻醉藥品處方資格的醫師根據癌痛病情開具處方，處方還需要記錄病人的身份信息。臨床上，麻醉性鎮痛藥處方為專用紅處方。

調查證明，美國毒品黑市的芬太尼類物質并非源于醫療制藥和臨床所用藥品，而是通過地下黑工廠及非法渠道流入。事實上，經嚴格程序批準上市用于臨床的藥物，才能稱之為藥品。需要管制的芬太尼類物質，包括已批準上市用于醫療和獸用的芬太尼及其衍生物藥品，還包括前面提到的被楊森博士認為應被永久鎖進保險箱的芬太尼系列衍生物和前體物。芬太尼類物質是人工合成的高效阿片類物質，其制作成本大大低于通過種植罌粟提取制作嗎啡、海洛因等物質;其強效阿片類作用又使其體積大大縮?。ㄒ妶D），夾帶運輸可能性增加，運輸成本及風險減低。加之，不法分子不斷翻新制造的芬太尼類衍生物變體，使人們辨識其本性的難度大大增加。而對于吸毒的癮君子來說，不斷翻新的復雜毒品，使人過量吸食而死的危險也在不斷增加。

總之，麻醉性鎮痛藥，合理應用是鎮痛良藥，非法使用則是毒品。盲目將臨床應用的“麻醉性鎮痛藥”直接與“毒品”畫等號，是制造恐慌的危言聳聽說法。讓身受疼痛折磨的癌癥病人忍痛，限制他們合理獲得麻醉性鎮痛藥治療，是殘忍的，不人道的！

麻醉性鎮痛藥已有數千年歷史

麻醉性鎮痛藥應用已有數千年歷史：公元前，古埃及開始醫用罌粟;973年，罌粟籽被列入我國藥典《開寶本草》，1803年，從鴉片中提取出嗎啡;1917年，人工半合成羥考酮;1960年，人工合成芬太尼。