新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本控制問(wèn)題的研究與思考

王晶

【摘要】隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入，政府的補(bǔ)助在逐漸減少，醫(yī)療限價(jià)開(kāi)始實(shí)施，政策要求公立醫(yī)院要全面取消藥品加成（中藥除外），物價(jià)部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等對(duì)公立醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行全面監(jiān)督，醫(yī)療資源配置還在不斷的優(yōu)化調(diào)整，外資醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院以及私人診所的進(jìn)入等等，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要想尋求新發(fā)展，就必須在患者數(shù)量保持穩(wěn)定的情況下，嚴(yán)格控制成本，減少鋪張浪費(fèi)來(lái)提高資金的使用效率。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改 公立醫(yī)院 成本控制 優(yōu)化

一、公立醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀

第一，總費(fèi)用增長(zhǎng)較快。2010-2014年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用由19980億元增長(zhǎng)到35312億元，增長(zhǎng)率為77%，公立醫(yī)院總費(fèi)用由9284億元增長(zhǎng)到23079億元，增長(zhǎng)率為149%，總體來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院總費(fèi)用增長(zhǎng)高于衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)。從增長(zhǎng)幅度的趨勢(shì)來(lái)看，衛(wèi)生總費(fèi)用和公立醫(yī)院總費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度呈逐年降低的趨勢(shì)，公立醫(yī)院總費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度還是高于衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度。由此可見(jiàn)，公立醫(yī)院總費(fèi)用增長(zhǎng)較快，在一定程度上說(shuō)明公立醫(yī)院存在醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)因素，成本控制效果不明顯。

第二，次均費(fèi)用呈不斷增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。目前公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用仍呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，2014-2016年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的門診次均費(fèi)用和人均住院費(fèi)用絕對(duì)值呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì);與同期相比，當(dāng)年價(jià)格與可比價(jià)格均不斷上漲，但2016年上漲幅度明顯降低，尤其是人均住院費(fèi)用下降明顯，這主要是與國(guó)家進(jìn)行公立醫(yī)院價(jià)格體制改革，取消藥品加成，降低檢查費(fèi)、耗材費(fèi)等有關(guān)。在公立醫(yī)院進(jìn)行價(jià)格體制改革的形勢(shì)下，公立醫(yī)院的次均費(fèi)用仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，說(shuō)明公立醫(yī)院成本控制效果不明顯，仍存在導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的不合理因素。

二、公立醫(yī)院成本控制的優(yōu)化策略

（一）確定固定預(yù)算方式，對(duì)特批項(xiàng)目制定剛性措施

一方面，確定固定預(yù)算方式。所謂固定預(yù)算方式，就是公立醫(yī)院正在進(jìn)行預(yù)算時(shí)根據(jù)各項(xiàng)收支的特點(diǎn)來(lái)選擇計(jì)算方式，例如科室人員經(jīng)費(fèi)（福利、勞保、活動(dòng)經(jīng)費(fèi)等）的額度固定，可以選擇定額法來(lái)進(jìn)行計(jì)算;職工工資、各種保險(xiǎn)（養(yǎng)老保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金等）及醫(yī)務(wù)科室科研費(fèi)的比例固定，可以選擇比例法來(lái)進(jìn)行計(jì)算。上述項(xiàng)目所采用的預(yù)算計(jì)算方式，都屬于公立醫(yī)院相關(guān)的會(huì)計(jì)政策，不得隨意變更，如果發(fā)生新情況導(dǎo)致預(yù)算方式不得不更改，必須經(jīng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門充分討論后才能確定，并且變更后根據(jù)規(guī)定對(duì)有關(guān)科目進(jìn)行修正，確保變更符合謹(jǐn)慎性及實(shí)事求是的原則。

另一方面，對(duì)院內(nèi)特批項(xiàng)目制定剛性措施。公立醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中會(huì)發(fā)生特殊事項(xiàng)和超出預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象，通常院長(zhǎng)對(duì)這些事項(xiàng)有著特批權(quán)，為此對(duì)特批事項(xiàng)要進(jìn)行嚴(yán)格控制：對(duì)院長(zhǎng)的特批要設(shè)立授權(quán)金額，對(duì)意外狀況的批準(zhǔn)應(yīng)在授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，如果授權(quán)金額的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法滿足特殊現(xiàn)象，則必須召開(kāi)工作會(huì)議進(jìn)行討論，批準(zhǔn)后經(jīng)院長(zhǎng)簽字來(lái)增加預(yù)算金額;在每年召開(kāi)的職工大會(huì)上，要對(duì)特殊事項(xiàng)進(jìn)行通報(bào)。

（二）完善成本核算體系

筆者認(rèn)為，完善成本核算體系要從如下方面著手：改變粗放型的管理模式，細(xì)化數(shù)據(jù)錄入、制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等工作（如對(duì)物資出入庫(kù)制度進(jìn)行調(diào)整，對(duì)各種原始記錄原始憑證進(jìn)行合理歸集，對(duì)各種費(fèi)用的分配制度進(jìn)行完善等）;為財(cái)務(wù)部門配備兼職成本核算人員時(shí)，應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一的選拔標(biāo)準(zhǔn)并組織學(xué)習(xí);院領(lǐng)導(dǎo)可以成立專門的成本核算辦公室，實(shí)行專人專項(xiàng)的方式進(jìn)行成本控制，確保每項(xiàng)工作都有專門的核算人員和負(fù)責(zé)人;采取院領(lǐng)導(dǎo)集中管理，財(cái)務(wù)部等科室分級(jí)執(zhí)行的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)成本核算工作在全院的高效運(yùn)行和組織協(xié)調(diào);將后勤成本、行政成本、其他成本等間接成本納入到核算范圍內(nèi)，而不僅僅是考慮經(jīng)營(yíng)成本;在進(jìn)行成本核算工作時(shí)設(shè)立統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和考核監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建完善的管理和監(jiān)督體系。

（三）強(qiáng)化內(nèi)部控制

完善內(nèi)部控制主要是加強(qiáng)如下四方面的檢查力度：檢查經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是否合同化。財(cái)務(wù)部門承擔(dān)合同的制定工作，在合同制定中應(yīng)考慮各方面的利害關(guān)系，最大程度保障醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。同時(shí)，在簽訂合同時(shí)要遵循標(biāo)準(zhǔn)化程序，嚴(yán)格按照合同簽訂的標(biāo)準(zhǔn)化原則，實(shí)行合同簽訂的三級(jí)管理辦法，最大程度降低經(jīng)濟(jì)糾紛發(fā)生的可能性;檢查內(nèi)部審計(jì)是否制度化。公立醫(yī)院必須定期定量的開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，從而針對(duì)性提出改善方式以確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的運(yùn)行效率;檢查會(huì)計(jì)事務(wù)是否標(biāo)準(zhǔn)化。在進(jìn)行財(cái)務(wù)活動(dòng)時(shí)要對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)安全防范措施，例如對(duì)資金的預(yù)算、收付活動(dòng)等進(jìn)行嚴(yán)格把控和重點(diǎn)檢查，強(qiáng)化財(cái)務(wù)工作的審核，嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待審批權(quán)的下放;檢查資金管理是否安全化。對(duì)于可能存在的內(nèi)部隱患進(jìn)行徹底排查，對(duì)資金的使用程序進(jìn)行規(guī)范化管理，即一方面通過(guò)制度對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行約束，一方面對(duì)流程進(jìn)行規(guī)范化處理，確保資金的安全流轉(zhuǎn)。

（四）提高全員成本控制意識(shí)

首先，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的成本控制意識(shí)。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要從自身做起，充分發(fā)揮模范帶頭作用，在學(xué)習(xí)先進(jìn)成本控制理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)成功經(jīng)驗(yàn)，制定全面科學(xué)的成本控制計(jì)劃。此外，在成本控制執(zhí)行過(guò)程中，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要充分展現(xiàn)自身的人格魅力，給員工樹(shù)立一個(gè)優(yōu)秀榜樣，激勵(lì)每位員工參與到其中。

其次，將降低成本與績(jī)效獎(jiǎng)金相掛鉤。將成本控制與激勵(lì)制度和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制相掛鉤也是一種提高員工成本控制積極性的方式，公立醫(yī)院成本控制與每個(gè)人的自身利益相結(jié)合，自然會(huì)引起員工對(duì)成本控制的重視。各科室根據(jù)本科室的成本特點(diǎn)，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定相關(guān)的成本考核指標(biāo)，每個(gè)月根據(jù)該考核指標(biāo)進(jìn)行獎(jiǎng)金的發(fā)放并對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行公示，同時(shí)將考核結(jié)果計(jì)入每個(gè)員工的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)中，在年終進(jìn)行考核或進(jìn)行相關(guān)職務(wù)評(píng)選時(shí)作為參考標(biāo)準(zhǔn)之一。這樣一來(lái)，成本控制工作便于每個(gè)員工息息相關(guān)，員工會(huì)自覺(jué)的將降低業(yè)務(wù)成本作為本應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

最后，定期組織員工培訓(xùn)。提高員工成本控制意識(shí)最有效的方法是進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，但考慮到公立醫(yī)院?jiǎn)T工人數(shù)眾多且工作性質(zhì)特殊，將所有人在同一時(shí)間集中到一起是不現(xiàn)實(shí)的。為此，公立醫(yī)院可以采取層層遞進(jìn)的培訓(xùn)方式，每個(gè)科室派出一個(gè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，各科室再各自安排時(shí)間傳達(dá)學(xué)習(xí)內(nèi)容。

三、結(jié)語(yǔ)

總之，公立醫(yī)院要把各方面的工作按相關(guān)屬性分為一個(gè)個(gè)成本中心，指定專人定期進(jìn)行成本分析、總結(jié)成本差異，及時(shí)匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)研究討論后的控制對(duì)策，及時(shí)調(diào)整成本預(yù)算計(jì)劃，全面降低成本。