肛瘺八問

夏澤華

肛瘺是很古老的疾病，在《山海經》中就早有記載。如今，在肛腸科門診，每天有大量肛瘺患者向醫生發問：肛瘺是什么?。扛丿浭窃趺吹玫?？我的肛瘺屬于高位還是低位？病情嚴不嚴重？由于對肛瘺缺乏認識、羞于傾訴，患者常身陷焦慮和痛苦中。

一問：肛瘺是怎樣形成的

肛瘺是肛周感染的后遺癥。由肛腺感染是導致肛周感染的主要原因（占90%以上）。90%以上的肛周感染最終都會形成肛瘺。引起肛周感染的其他原因包括異物、外傷等，多不會形成肛瘺。

肛腺開口于肛管中段齒狀線上方、肛隱窩的底部，腺管向外穿過黏膜下層、內括約肌層，最遠可能到達內外括約肌之間。腺管內有鱗狀上皮和杯狀細胞（具有分泌功能），一旦腺管開口堵塞，其中的分泌物和糞便殘渣就會引發感染。形成肛瘺有兩個條件：一是肛腺感染;二是肛腺感染后，腺管內伴近隱窩段上皮殘留，導致腺管難以閉合。

人體有3～10個肛腺，均勻分布在肛門的12個點位。有的肛隱窩內沒有肛腺開口，有的肛隱窩內有多個肛腺開口。因此，肛周有些部位不會形成肛瘺，有些部位的肛瘺可能有多個內口。

二問：肛周膿腫與肛瘺是一回事嗎

肛周膿腫與肛瘺的病因、原發病灶、感染擴散路線均相同，且可相互轉化，故肛周膿腫及肛瘺是同一種疾病的不同階段。值得注意的是，90%以上的肛周膿腫會變成肛瘺。

當肛周膿腫自行潰破或切開引流后，可能出現以下3種結局：①潰口不能閉合，3周后肛瘺形成;②潰口閉合，短時間內再次形成膿腫;③潰口閉合，保持很長一段時間的穩定，但仍會復發。

三問：肛瘺如何確診

詳盡的病史有利于提高診斷的準確性?；颊邞蜥t生描述病史：發病持續時間、有無發熱、腫塊范圍、膿液量、腫塊消退時間、診治過程、肛門周圍先有痛感還是先有腫塊、腫塊是手術切開還是自行破潰等。

隨后，醫生會觀察患者肛周情況，包括肛瘺外口的位置、膿腫手術形態等;做肛門指檢，以了解肛門括約肌情況、肛瘺內口的位置、肛管直腸環是否硬化等。若直腸環硬化，常提示為高位復雜性肛瘺;若在直腸壁摸到炎性結節，常提示伴有高位肌間瘺。

影像學檢查主要包括腸鏡檢查、直腸超聲及磁共振檢查。對于復雜性肛瘺，腸鏡檢查能排除克羅恩病、潰瘍性結腸炎引起的肛瘺，還能發現肛瘺的內口。經肛管直腸超聲診斷肛瘺的準確率超過80%，能準確定位肛周深部膿腫。磁共振（MRI）對復雜性、深部肛瘺的診斷準確率高，尤其能精確顯示肌間瘺管，還可較準確地顯示高位復雜性肛瘺的瘺管擴散路徑。

肛瘺的診斷應該包括以下幾點：肛瘺的位置，單純性還是復雜性，高位還是低位，肛提肌以上還是以下，肛瘺的范圍，是否合并其他類型的肛瘺，肛瘺的內口的位置，是否有多位置的內口。

四問：肛瘺如何分類

國內以肛瘺的瘺管是否超過肛門外括約肌的深部（相當于瘺管超過齒狀線平面），將肛瘺分為低位及高位。此外，肛瘺又有單純性及復雜性之分。還有一種Parks分類法，將肛瘺分為4大類及14亞類。4大類肛瘺分別為：括約肌間瘺、經括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。Parks分類法不僅對臨床實踐具有指導意義，對認識及理解高位復雜性肛瘺具有重要的指導價值。

五問：肛瘺手術怎么做

肛瘺手術主要是清除或關閉肛瘺內口，引流肛瘺的主管及支管，杜絕感染來源，使管道閉合。肛瘺手術分為傳統手術及微創手術。

傳統手術以瘺管切開切除術為主，將外口與內口之間的管道全部切開或切除，清除瘺道及炎性增生組織。低位肛瘺患者的所有瘺管都位于齒狀線水平以下，需要切開齒狀線以下的內括約肌、聯合縱肌、外括約肌淺部、皮下部等。高位肛瘺患者齒狀線以下的部分應全部切開，高位部分進行切割、掛線治療。低位肛瘺手術對肛門影響較小，高位肛瘺因需要切開肛管直腸環，對肛門形態及功能影響較大。

微創手術是通過不同的手術方法或器械，以盡量少或不切開肛門括約肌，達到關閉內口、清除瘺管、治愈肛瘺的目的。微創手術方法主要有：生物膠封堵術、異種生物補片、皮瓣推移術、肌間瘺管結扎術、視頻輔助下瘺管手術。不過，由于這些手術方式操作復雜、影響因素多、治愈率不高，目前尚未成為肛瘺的主流術式。

六問：分期手術好還是一次性根治手術好

肛周膿腫的手術治療方式有兩種：一種是分期手術，先行肛周膿腫切開引流術，術后經換藥，待炎癥消退、瘺管明確后，再行肛瘺手術;另一種是一次性根治手術，就是在行肛周膿腫切開引流的同時切除內口，或完全開放創面，或行肛瘺掛線，或行創面縫合。盡管從理論上說，肛瘺一次性根治術是可行的，部分肛腸科醫生認為一次性手術能縮短病程、減少費用。不過，我們主張肛瘺患者還是分期手術為好，因為膿腫期炎癥范圍較大，周圍組織充血水腫，不利于準確尋找肛瘺內口，容易形成假道，導致手術失敗;肛管周圍肌肉組織水腫，術后局部水腫消退緩慢，愈后瘢痕硬化變形，恢復時間長;對一些復雜、高位的膿腫，一次性根治手術可能使病情變得更加復雜，處理更困難。

七問：肛瘺術后很容易復發嗎

肛瘺術后再發，應弄清是復發，還是新發，這是兩種完全不同的情況。肛瘺復發，指的是手術創面未完全愈合或再次出現紅腫、疼痛、皮膚破潰流膿等。肛瘺新發，指的是手術切除的肛瘺完全愈合，再次發生的肛瘺與手術無關。越復雜、位置越高的肛瘺，術后復發率越高。

八問：肛瘺該如何預防

肛瘺是一種常見病、多發病，僅5%左右的肛瘺屬于難治性肛瘺，患者不必過分擔心。肛瘺的預防遠比治療重要。

日常生活中，應注意清淡、規律飲食，不暴飲暴食，不過度勞累，及時治療慢性結腸炎、慢性腹瀉、炎癥性腸病等，以免誘發肛周膿腫。一旦發生肛周膿腫，患者應盡早去醫院診治，及時切開引流。一般地說，低位膿腫發病后4天、高位膿腫發病后7天，即可切開引流。特別是高位膿腫或肛周紅腫、疼痛劇烈時，不應等到皮膚觸及波動感時再切開引流。需要提醒的是，發生肛周膿腫后，患者坐下時應輕柔，切勿突然施加壓力，以防膿腫向深部潰破，形成更復雜的肛瘺。