附睪梗阻，生育成難題

專家簡介

涂響安? 中山大學附屬第一醫院男科主任醫師，東院泌尿外科主任，博士生導師，中國性學會男性生殖分會副主任委員，廣東省臨床醫學學會男性健康專業委員會主任委員，廣東省醫學會男科學分會常委兼手術學組副組長。擅長泌尿男科疾病的診治，尤其是顯微微創男科手術。

男性無精子，警惕附睪梗阻

相對于弱精子癥﹑少精子癥和畸形精子癥，無精子癥無疑是男性不育癥最為嚴重的狀況。它曾被認為是難治之癥，只能通過供精才能繁衍后代;近30年來，由于輔助生殖和男科顯微技術的發展，大部分無精子癥患者可以通過顯微重建或“取精+輔助生殖”的方式生育自己的子女。

在無精子癥患者中，梗阻性無精子癥約占40%，表現為睪丸生精功能正常，但輸精管道（睪丸內管道﹑附睪﹑輸精管﹑射精管）梗阻，精子的運輸發生障礙，從而導致“無精子癥”。其中，附睪梗阻占了60%左右。

附睪梗阻的病因分先天性和后天性兩類。后天性主要是因為炎癥。在我國，男性生殖系統感染引起的炎癥是導致附睪梗阻性無精子癥的主要原因，如附睪睪丸炎﹑淋病﹑支原體和衣原體尿道炎等治療不及時和不規范等。另外，還有因醫源性損傷所致的附睪梗阻。

全面檢查：不能忽視觸診

患者來就診時，醫生應詳細詢問病史，包括患者的生育史、生殖系統感染病史、泌尿生殖道損傷病史、疝修補術等陰囊腹股溝部位手術史，家族和遺傳病史及工作環境。

詳細的查體可以初步估計疾病性質，對于梗阻性無精子癥的初步診斷極為重要。進行體格檢查時，除觀察患者體型、毛發分布、有無乳房發育外，應著重于陰囊及其內容物的檢查。檢查內容包括睪丸大小和質地，以此判斷睪丸生精功能。附睪的檢查包括完整性、大小、硬度，有無紅腫、疼痛、結節、囊腫，附睪頭體部是否飽滿擴張，尾部是否可觸及結節或硬結，以判斷是否存在附睪部位梗阻。進行輸精管檢查時，主要檢查輸精管是否存在，有無增粗變硬，以判斷是否存在先天性輸精管缺如或梗阻等情況。最后進行精索靜脈曲張的檢查。

我曾經遇過多例附睪梗阻的患者，其不育由于先天性輸精管缺如引起，曾在多家醫院診治，但醫生都沒有做基本的陰囊觸診。事實上，這類問題通過觸診即可診斷，但如果忽視這一步，會導致患者長期得不到明確診斷。

精液常規和精漿生化檢查也很有參考價值，精液常規必須做三次以上。附睪梗阻患者的精液常規表現為無精子;炎癥引起的不育，精液量和PH值基本是正常的（2毫升以上， PH>7.0）;若先天性輸精管缺如，精液量少（<1.5毫升），且PH<7.0。另外，附睪梗阻患者精漿生化檢查時α-葡萄糖苷酶往往較低。

超聲檢查也是必需的，分為經陰囊超聲檢查和經直腸超聲檢查，可以了解睪丸的大小、附睪、輸精管和精索靜脈的情況。附睪梗阻的典型超聲表現為附睪網格狀擴張。經直腸超聲檢查可了解射精管和精囊情況，排除射精管梗阻。

染色體、性激素和血抑制素B等檢查也是需要的。

輸精管造影曾是男性生殖道梗阻定位診斷的金標準，但因為屬于有創檢查，且造影術會引起新的梗阻，現已很少使用。

顯微微創手術，讓生育成為可能

顯微輸精管附睪吻合術是目前治療附睪梗阻性無精子癥最有效的外科手段，患者住院時間約一周。

術后，患者應每三個月復查一次精液常規。如附睪復通，絕大部分人會在術后3個月至一年內出現精子，也有少部分人在術后1～2年才出現精子。開始大多數是“少弱精子”，以后會慢慢改善;亦可通過服用一些藥物來改善精子的濃度和活力，一般需用藥3～6個月，若無明顯改善，就沒有必要繼續服藥。如術后一年半仍未見精子，則需考慮選擇睪丸或附睪丸穿刺取精+第二代試管嬰兒技術（ICSI）來實現生育。