核苷(酸)類似物治療停藥后出現慢性重度乙型肝炎臨床特征的危險因素分析

阮建文， 高麗娟， 蘇汝開， 王亞嬌， 陳朝陽

核苷(酸)類似物[nucleos(t)ide analogue，NA]治療能夠有效抑制乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)復制，減少肝硬化、原發性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)和肝衰竭的發生。然而，NA治療停藥后常常出現病毒學反彈和臨床復發，甚至出現肝衰竭。NA長期治療20年以上，不僅費用高，而且缺乏不良反應相關數據，同時患者需要良好的依從性。由于臨床上經NA治療后停藥過程比較常見，管理好這個臨床過程非常重要。因此，本研究對NA抗HBV治療停藥后發生慢性重度乙型肝炎患者的臨床特征和影響因素進行分析，探討NA治療停藥后發生慢性重度乙型肝炎的臨床特征和獨立危險因素。

1 對象與方法

1.1對象 收集2012年1月-2016年12月經NA治療停藥后復發的慢性乙型肝炎患者41例，男性35例(85.37%)，女性6例(14.63%)，年齡(41.15±11.28)歲(23～68歲)。乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen, HBeAg)陽性27例(65.85%)，陰性14例(34.15%)。抗HBV治療療程為(72±66)周(12～84周)。臨床分型：慢性輕度、中度及重度乙型肝炎分別為12例(29.27%)，8例(19.51%)及21例(51.22%)。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》和《病毒性肝炎防治方案(2000年版)》[1]。納入標準：抗HBV治療療程≥48周，停藥前獲得病毒學應答和丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase, ALT)正常。排除標準：排除肝硬化、肝衰竭、酒精性肝病、藥物性肝損害、自身免疫性肝病患者，排除合并甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)、丁型肝炎病毒(hepatitis D virus, HDV)、戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)、人類免疫缺陷病毒感染者。

1.2方法 采集患者的性別，年齡，停藥復發后的血清肝功能、腎功能、HBV DNA、HBV標志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)，肝臟B型超聲，以及NA治療用藥過程。根據復發的臨床分型分為慢性重度乙型肝炎組和非慢性重度乙型肝炎組。比較2組患者的臨床特征，并進行多因素Logistic回歸分析，篩選出抗HBV治療停藥后出現慢性重度乙型肝炎患者的獨立危險因素。

1.3檢測指標 肝功能指標分析采用生化試劑盒(廣東省標佳生物集團)，儀器采用全自動生化儀(C16000，美國Abbott公司)；HBV血清學標志物采用全自動化學發光測定儀及配套試劑(IS 1200，中國邁克生物股份有限公司)；HBV DNA載量采用HBV核酸測定試劑盒(中山大學達安基因股份有限公司)和實時熒光定量PCR儀(Roche LC480Ⅱ，瑞士羅氏公司)檢測。

2 結 果

2.1慢性重度乙型肝炎的臨床特征分析 慢性重度乙型肝炎組中，ALT值>600 U/L 14例，400～600 U/L 4例，<400 U/L 3例；而非慢性重度乙型肝炎組患者ALT值均<400 U/L。慢性重度乙型肝炎組中，總膽紅素(total bilirubin, TBil)≥5倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)9例，而非慢性重度乙型肝炎組患者的TBil均<5倍ULN。

慢性重度乙型肝炎患者的血清ALT、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase, AST)及TBil中位數均較非慢性重度乙型肝炎患者顯著升高，差別有統計學意義(P<0.001)。HBV DNA水平較非慢性重度乙型肝炎患者高，而血清白蛋白(albumin，Alb)水平低，差別有統計學意義(P<0.05)。2組的性別、年齡及HBeAg狀態差別無統計學意義(P>0.05，表1)。

表12組患者的臨床特征分析

Tab1Clinical characteristics of patients were analysed in two groups

臨床特征慢性重度乙型肝炎組非慢性重度乙型肝炎組n2120性別(男性)17(80.95)18(90.00)年齡/歲42.62±9.5841.65±13.06HBeAg15(71.43)12(60.00)cALT/(U·L-1) 666.0(296.0)☆☆94(112.0)cAST/(U·L-1) 500.0(264.0)☆☆63.0(63.25)ρAlb/(g·L-1)38.01±3.5740.24±3.69cTBil/(mol·L-1) 49.0(98.5)☆☆13.0(9.75)HBV DNA(log10拷貝/mL) 7.339±1.164☆6.560±1.194

表中數據性別(男性)、HBeAg為n(%). ALT：丙氨酸轉氨酶；AST：天冬氨酸轉氨酶；TBil：總膽紅素；Alb：白蛋白. 與非慢性重度乙型肝炎組比較，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

2.2NA治療停藥后發生慢性重度乙型肝炎的分層分析 比較2組患者的性別、年齡、乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)、HBeAg、治療藥物種類，差別均無統計學意義。HBV DNA≥7.0 log10拷貝/mL、抗病毒療程≥96周患者慢性重度乙型肝炎發生率均較非慢性重度乙型肝炎患者高，差別有統計學意義(P<0.05，表2)。

表22組患者分層分析結果

Tab2Clinical characteristics of patients were analysed by stratified sampling in two groups

影響因素n慢性重度乙型肝炎組非慢性重度乙型肝炎組性別 男性3517(48.57)18(51.43) 女性64(66.7)2(33.3)年齡/歲 <452411(45.83)13(54.17) ≥451710(58.82)7(41.82)HBsAg/(IU·mL-1) ≤25021(50.00)1(50.00) >2503920(51.28)19(48.72)HBeAg 陽性2715(55.56)12(44.44) 陰性146(42.86)8(57.14)HBV DNA☆/(log10拷貝/mL) ≥7.01913(68.42)6(31.58) <7.0228(36.36)14(63.64)治療藥物 LAM/LDT155(33.33)10(66.67) ADV159(60.00)6(40.00) ETV117(63.64)4(36.36)抗病毒療程☆/周 <96249(37.50)15(62.50) ≥961712(70.59)5(29.41)

LAM：拉米夫定； LDT：替比夫定； ADV：阿德福韋酯； ETV：恩替卡韋. 與非慢性重度乙型肝炎組比較，☆：P<0.05.

2.3NA治療停藥后發生慢性重度乙型肝炎患者的危險因素 將性別、年齡、HBV DNA、抗HBV治療療程、HBsAg水平、HBeAg狀態、NA治療藥物種類納入Logistic回歸分析，結果顯示，HBV DNA水平、抗HBV治療療程2個因素對慢性重度乙型肝炎的發生存在重要的影響(表3)。

表3NA治療停藥后發生慢性重度乙型肝炎的多因素分析

Tab3A multivariate analysis on HBV-associated chronic severe hepatitis B induced by discontinuation of nucleoside analogues

指 標回歸系數標準誤χ2PORHBV DNA1.5030.7254.2940.0384.493抗病毒療程1.5560.7404.4240.0354.738常數-5.8282.2846.5120.0110.003

3 討 論

抗HBV治療可長期抑制病毒的復制，延緩和減少肝衰竭、肝硬化、HCC及其相關并發癥的發生[2-3]。HBsAg清除是治療的理想終點，但當前僅有極少數患者能達此終點[3]。NA治療方便、不良反應小，目前在臨床上廣泛使用。文獻報道，經過8年替諾福韋酯治療，HBeAg陽性患者的HBeAg血清學轉換率為31%，HBsAg消失率為13%，HBeAg陰性患者的HBsAg消失率為1.1%[1]。NA治療達到理想終點和滿意終點較為困難，治療后停藥在臨床上較為常見。臨床復發可表現為各種臨床類型慢性病毒性肝炎，甚至肝衰竭。NA治療停藥后的肝衰竭既往已有廣泛報道[4-5]，而有關停藥后的慢性重度乙型肝炎的研究較少。肝衰竭患者死亡率高，而慢性重度乙型肝炎患者的肝細胞損傷重，可以進展為肝衰竭。

本研究中，慢性重度乙型肝炎組患者的ALT，AST，TBil及HBV DNA均較非慢性重度乙型肝炎組明顯升高，尤其ALT及AST的水平升高至10倍ULN以上，表現為急性肝損傷的臨床過程。NA治療停藥后的慢性重度乙型肝炎屬于NA治療停藥后HBV激活的范疇，臨床過程類似于慢性乙型肝炎急性發作[6]。本研究觀察病例符合慢性乙型肝炎急性發作的特點與過程，經過治療肝功能可全部恢復正常[7]。少數病例進展為肝衰竭，本研究予以排除。NA治療停藥后，HBV激活的患者如不及時重新抗病毒治療，有進展為肝衰竭的風險[6]。

既往研究證實，經NA抗病毒治療達到停藥標準的患者出現停藥后復發相關影響因素有年齡、基線HBV DNA水平、血清HBsAg水平及抗病毒治療療程[8-11]。抗病毒藥物的種類可能是停藥復發的影響因素[8]。需要指出的是，HBsAg消失是治療的理想終點，但許多研究表明，停藥時HBsAg的水平<200 IU/mL可以預測停藥后持續應答[12-14]。從而推斷，停藥后出現慢性重度乙型肝炎的危險因素可能為年齡、性別、HBsAg水平、HBeAg抗原狀態、HBV DNA載量、藥物治療時間及NA種類。進一步分析，篩選出HBV DNA載量、藥物治療療程是停藥后發生慢性重度乙型肝炎的獨立危險因素。

經NA治療的慢性乙型肝炎患者停藥后出現病毒學反彈較常見，部分患者可出現臨床復發。停藥后病毒復制增加是影響臨床復發的主要危險因素[15]。停用抗HBV藥物后，病毒復制顯著增加，大量肝細胞被感染，特異性效應T淋巴細胞聚集在肝臟，對受感染肝細胞產生強烈的免疫損傷，導致大量肝細胞壞死，造成嚴重肝炎[16]。在急性乙型肝炎過程中，首先HBV大量復制形成病毒血癥，然后特異性T細胞活化，繼而出現肝細胞損害和肝功能異常，在出現ALT峰值前，病毒的復制已經處于抑制狀態[17-18]。人感染HBV后，特異性CD8+T細胞、NK細胞、細胞因子(IFN-γ，TNF-α等)通過細胞溶解或非溶解機制清除感染的肝細胞，這個過程中特異性CD8+T細胞在清除肝細胞內的HBV起主導作用[19-21]。

本研究篩選出藥物治療療程是停藥后的慢性重度乙型肝炎發生的獨立危險因素。有關停用NA誘發HBV相關慢加急性肝衰竭患者的抗病毒治療療程，劉曉燕等報道為36～48月[4]；胡高飛等報道，≤12月占37.96%，12～24月占21.17%，>24月占40.88%[5]。經NA治療抑制HBV復制過程較緩慢，治療療效需要較長時間才能體現[22]，本研究納入病例的抗病毒治療療程>48周。本研究顯示，抗病毒療程>96周是停藥后的慢性重度乙型肝炎發生的獨立危險因素，與上述文獻報道一致。當然，上述2個研究的臨床類型為肝衰竭，而本研究為慢性重度乙型肝炎。筆者認為這兩個臨床過程相似，肝衰竭可能為慢性重度乙型肝炎病情發展的結果。需要指出的是，本研究為單個中心研究的結果，抗病毒治療療程與停藥后慢性重度乙型肝炎發生關系需更多研究證實。

HBV感染者長期暴露于HBV相關抗原，導致特異性CD8+T淋巴細胞頻率及應答水平降低，表現為特異性CD8+T淋巴細胞應答缺失或減弱并喪失其增殖能力，而特異性CD8+T淋巴細胞耗竭是HBV感染后慢性化的基礎[21,23]。通過NA抗病毒治療，可以使HBV特異性CD4+和CD8+T淋巴細胞的頻數增加且功能增強[24-26]，IFN-γ，TNF-α及IL-10等細胞因子水平增加和T淋巴細胞表達PD-1下降[27]。

NA治療停藥后的過程研究集中于停藥后獲得持續病毒學應答的預測因素篩選，停藥后的臨床復發與肝衰竭相關研究相對較少，尤其在歐美國家。本研究的探討主題為停用NA后出現嚴重肝功能損害的臨床過程及危險因素，所有患者無肝衰竭發生。這個臨床過程若未進行及時有效的干預，易進展為肝衰竭，需臨床醫師加以關注，并進一步研究。